REKAP KEMATIAN BALITA TAHUN 2014

PUSKESMAS : ………………………………..
BULAN : ………………………………………….

UMUR NAMA ORTU KETERANGAN KEM

NO NAMA L P ALAMAT AYAH IBU TGL
UN 2014

KETERANGAN KEMATIAN
PENYEBAB TEMPAT RUJUKAN KET LAIN

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

 LAPORAN KESEHATAN ANAK
Puskesmas :
Bulan :
JUMLAH KOM
NO JENIS PELAYANAN
L P L
1. Jumlah Pelayanan Balita Seluruhnya
Jumlah Kunjungan Balita Baru
Jumlah Kunjungan Balita Lengkap
2 Jumlah Kunjungan Balilta Sakit Seluruhnya
Jumlah Kunjungan Balita Yang Di MTBS
3 Jumlah Kematian Balita Seluruhnya
a. ISPA
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Tifus
g. Kelainan Saluran Cerna
h. Dan Lain-lain
4 ∑ Siswa yang di periksa melalui penjaringan kesehatan
a. Kelas I MI/SD
b. Kelas I MTS/SLTP
c. Kelas I MA/SLTA
∑ Sekolah yang melaksanakan penjaringan kesehatan
a. MI/SD
b. MTS/SLTP
c. MA/SLTA
∑ Sekolah yang melaksanakan pemeriksaan berkala
a. MI/SD
b. MTS/SLTP
c. MA/SLTA
5 ∑ Bumil < 19 tahun yang di periksa oleh tenaga kesehatan
∑ Persalinan pada usia < 19 tahun yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan
6 ∑ Remaja Putri yang nmendapat mobilisasi tablet Fe mandiri bagi remaja
( 10 - 14 tahun )
( 15 - 18 tahun )
7 ∑ Fasilitator KTA ( Kekerasan Terhadap Anak )
8 ∑ Jejaring LSM, Organisasi Profesi
9 ∑ Kekerasan seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
10 ∑ Kekesaran Fisik
 0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
11 ∑ Kekesaran Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
12 ∑ Kekesaran Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
13 ∑ Kekesaran Trafficking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun

Mengetahui
Kepala puskesmas ……………….

Nip
KOM
p
2017
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Januari 2017
BULAN IN
P URAIAN KEGIATAN
L P

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 20 23
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 9 12
Kunjungan Kedua 11 12
TOTAL ( P ) 20 24
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0 0
L Infeksi bakteri Lokal 0 0
A Mungkin bukan Infeksi 0 0
S/D S Dehidrasi Berat 0 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0
F tanpa Dehidrasi 0 0
I Berat 0 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 0 0
A Tidak ada ikterus 0 0
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 0 0
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 2 2
Jumlah kunjungan ( B ) 65 66
Yang di MTBS Kunjungan pertama 32 35
Kunjungan kedua 21 17
Total ( Q ) 53 52
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 0 1
Pneumonia 8 26
Batuk Bukan Pneumonia 63 64
Dehidrasi Berat 0 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 0 0
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 4 7
DIARE
L Diare Persisten Berat 0 0
A Diare Persisten 0 0
S Disentri 1 1
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0 0
F Malaria 0 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0
K Demam Bukan Malaria 0 0
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0 0
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0 0
5 TH I Campak 0 0
DBD 0 0
DBD Mungkin DBD 0 0
Demam Mungkin Bukan DBD 7 9
Mastoiditis 3 2
MASALAH Infeksi Telinga Akut 0 0
TELINGA Infeksi Telinga Kronis 0 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 5 5
Sangat kurus dan / edema 0 0
STATUS
Kurus 0 0
GIZI
Normal 291 89
Anemia Berat 0 0
ANEMIA Anemia 0 0
Tidak Anemia 0 0
DIRUJUK KE PKM 2 1
DIRUJUK KE RSU 1 1
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 85 89
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 73 76
Jumlah Bayi / Balita Total 0 0
yg di Immunisasi Lengkap 25 26
Menolak 0 0
Menunda 0 0
Ragu - ragu 0 0
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 85.882 85.393

Mengetahui
Kepala Puskesmas
AN INI KOM

L+P L P L+P

43 20 23 43
21 19 12 31
23 11 12 23
44 30 24 54
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 2 2 4
131 65 66 131
67 32 35 67
38 21 17 38
105 53 52 105
1 0 1 1
34 8 26 34
127 63 64 127
0 0 0 0
0 0 0 0
11 4 7 11
0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 1 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
16 7 9 16
5 3 2 5
0 0 0 0
0 0 0 0
10 5 5 10
0 0 0 0
0 0 0 0
380 291 89 380
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 2 1 3
2 1 1 2
 174 85 89 174
149 83 76 159
0 0 0 0
51 25 26 51
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
85.632 97.647 85.393 91.379

\
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Februari 2017
BULAN INI
P URAIAN KEGIATAN
L P L+P

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 43 43 86
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 12 14 26
Kunjungan Kedua 11 12 23
TOTAL ( P ) 23 26 49
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0 0 0
L Infeksi bakteri Lokal 0 0 0
A Mungkin bukan Infeksi 2 1 3
S/D S Dehidrasi Berat 0 0 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0 2 2
F tanpa Dehidrasi 1 1 2
I Berat 0 0 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 0 0 0
A Tidak ada ikterus 2 8 10
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 0 0 0
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 25 22 47
Jumlah kunjungan ( B ) 89 67 156
Yang di MTBS Kunjungan pertama 72 57 129
Kunjungan kedua 18 18 36
Total ( Q ) 90 75 165
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 1 0 1
Pneumonia 18 16 34
Batuk Bukan Pneumonia 40 37 77
Dehidrasi Berat 0 0 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 2 1 3
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 5 7 12
DIARE
L Diare Persisten Berat 0 0 0
A Diare Persisten 2 4 6
S Disentri 2 1 3
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0 0 0
F Malaria 0 0 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 0 0 0
K Demam Bukan Malaria 8 8 16
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0 0 0
DEMAM
CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada 0 0 0
S Mata & atau Mulut
5 TH I Campak 0 0 0
DBD 0 0 0
DBD Mungkin DBD 0 0 0
Demam Mungkin Bukan DBD 8 4 12
MASALAH Mastoiditis 1 1 2
TELINGA Infeksi Telinga Akut 1 2 3
Infeksi Telinga Kronis 0 0 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 21 18 39
STATUS Sangat kurus dan / atau edema 2 2 4
GIZI Kurus 3 4 7
Normal 328 273 601
Anemia Berat 0 0 0
ANEMIA Anemia 0 1 1
Tidak Anemia 0 0 0
DIRUJUK KE PKM / RSU 2 1 3
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 132 110 242
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 113 101 214
Jumlah Bayi / Balita Total 205 186 391
yg di Immunisasi Lengkap 29 30 59
Menolak 0 0 0
Menunda 0 0 0
Ragu - ragu 0 0 0
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 85.606 91.8 88.4

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. INA AZANI

NIP. 19710427 200701 2 004
 KOM

L P L+P

63 66 129
31 26 57
22 24 46
53 50 103
0 0 0
0 0 0
2 1 3
0 0 0
0 2 2
1 2 3
0 0 0
0 0 0
2 8 10
0 0 0
27 24 51
154 133 287
104 92 196
39 35 74
143 127 270
1 1 2
26 42 68
103 101 204
0 0 0
2 1 3
9 14 23
0 0 0
2 4 6
3 2 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 8 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
15 13 28
4 3 7
1 2 3
0 0 0
26 23 49
2 2 4
3 4 7
619 362 981
0 0 0
0 1 1
0 0 0
4 2 6
217 199 416
 196 177 373
413 376 789
54 56 110
0 0 0
0 0 0
0 0 0
90.323 88.945 89.663
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Maret 2017

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam
F Malaria
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria
K Demam Bukan Malaria
A Campak Dengan Komplikasi Berat
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut
5 TH I Campak
DBD
DBD Mungkin DBD
Demam Mungkin Bukan DBD
MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
 Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100

Mengetahui
Kepala Puskesmas
BULAN INI KOM

L P L P

49 44 112 110
21 20 51 46
21 21 43 45
42 41 94 91
0 0 0 0
0 0 2 0
0 0 2 1
0 0 0 0
0 0 0 2
0 0 1 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 8
1 0 0 0
0 0 27 24
150 120 274 253
98 68 172 160
36 32 71 67
134 100 243 227
0 1 2 2
22 12 38 54
44 39 142 140
0 0 0 0
0 0 2 1
6 5 14 19
0 0 0 0
0 0 2 4
5 3 6 5
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 4 12 12
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 1 16 14
2 3 7 6
3 2 3 4
0 0 0 0
0 0 26 23
0 0 2 2
18 24 27 28
199 164 783 526
2 1 5 3
199 164 386 363
176 141 337 318
199 164 723 681
78 85 139 141
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
88.44 85.98 87.31 87.6
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : April 2017
BULAN INI
P URAIAN KEGIATAN
L

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 79
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 41
Kunjungan Kedua 25
TOTAL ( P ) 66
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0
L Infeksi bakteri Lokal 0
A Mungkin bukan Infeksi 0
S/D S Dehidrasi Berat 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0
F tanpa Dehidrasi 2
I Berat 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 1
A Tidak ada ikterus 0
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 0
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 0
Jumlah kunjungan ( B ) 265
Yang di MTBS Kunjungan pertama 145
Kunjungan kedua 67
Total ( Q ) 212
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 2
Pneumonia 20
Batuk Bukan Pneumonia 54
Dehidrasi Berat 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 4
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 11
DIARE
L Diare Persisten Berat 0
A Diare Persisten 1
S Disentri 3
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0
F Malaria 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 8
K Demam Bukan Malaria 3
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0
5 TH I Campak 0
DBD 0
DBD Mungkin DBD 0
Demam Mungkin Bukan DBD 4
MASALAHMastoiditis 0
TELINGA Infeksi Telinga Akut 2
Infeksi Telinga Kronis 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 0
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat 0
GIZI BGM dan atau Anemia 3
Tidak BGM dan Tidak Anemia 344
DIRUJUK KE PKM / RSU 2
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 344
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 278
Jumlah Bayi / BalitaTotal 21
yg di Immunisasi Lengkap 32
Menolak 0
Menunda 0
Ragu - ragu 0
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 80.814

Mengetah
Kepala Pusk

dr. Ina A
NIP. 197104272
ULAN INI KOM

P L P

79 191 189
43 92 89
27 68 72
70 160 161
0 0 0
0 2 0
0 2 1
0 0 0
0 0 2
2 3 4
0 0 0
0 1 0
0 2 8
0 0 0
1 27 25
154 539 407
98 3 258
45 138 112
143 141 370
0 4 2
15 58 69
36 196 176
0 0 0
1 6 2
8 25 27
0 0 0
0 3 4
4 9 9
0 0 0
0 0 0
9 8 9
4 15 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
5 20 19
0 7 6
1 5 5
0 0 0
0 26 23
0 2 2
3 30 31
233 1127 759
2 7 5
233 730 596
213 301 531
20 137 119
16 137 119
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
91.416 41.233 89.094

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Ina Azani

NIP. 197104272007012004
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Mei 2017
BULAN INI
P URAIAN KEGIATAN
L

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 73
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 42
Kunjungan Kedua 21
TOTAL ( P ) 63
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0
L Infeksi bakteri Lokal 0
A Mungkin bukan Infeksi 0
S/D S Dehidrasi Berat 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0
F tanpa Dehidrasi 0
I Berat 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 0
A Tidak ada ikterus 0
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 0
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 1
Jumlah kunjungan ( B ) 176
Yang di MTBS Kunjungan pertama 140
Kunjungan kedua 15
Total ( Q ) 155
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 0
Pneumonia 22
Batuk Bukan Pneumonia 29
Dehidrasi Berat 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 0
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 1
DIARE
L Diare Persisten Berat 0
A Diare Persisten 0
S Disentri 0
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0
F Malaria 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 0
K Demam Bukan Malaria 0
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0
5 TH I Campak 0
DBD 0
DBD Mungkin DBD 0
Demam Mungkin Bukan DBD 3
MASALAH Mastoiditis 0
TELINGA Infeksi Telinga Akut 3
Infeksi Telinga Kronis 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 0
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat 1
GIZI BGM dan atau Anemia 4
Tidak BGM dan Tidak Anemia 245
DIRUJUK KE PKM / RSU 2
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 249
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 218
Jumlah Bayi / Balita Total 249
yg di Immunisasi Lengkap 26
Menolak 0
Menunda 0
Ragu - ragu 0
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 87.55

Mengetahui
Kepala Puskesmas
LAN INI KOM

P L P

56 264 245
34 134 123
24 89 96
58 223 219
0 0 0
0 2 0
0 2 1
0 0 0
0 0 2
0 3 4
0 0 0
0 1 0
0 2 8
0 0 0
1 28 26
145 715 552
115 143 373
20 153 132
135 296 505
2 4 4
17 80 86
30 225 206
0 0 0
0 6 2
1 26 28
0 0 0
0 3 4
0 9 9
0 0 0
0 0 0
0 8 9
0 15 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 23 21
0 7 6
4 8 9
0 0 0
0 26 23
1 3 3
5 34 36
196 1372 955
2 9 7
201 979 797
193 519 724
201 1498 1521
31 163 150
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
96.02 53.01 90.84
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Juni 2017
BULAN INI
P URAIAN KEGIATAN
L

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 70
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 37
Kunjungan Kedua 29
TOTAL ( P ) ) 66
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0
L Infeksi bakteri Lokal 0
A Mungkin bukan Infeksi 0
S/D S Dehidrasi Berat 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0
F tanpa Dehidrasi 3
I Berat 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 0
A Tidak ada ikterus 0
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 1
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 23
Jumlah kunjungan ( B ) 272
Yang di MTBS Kunjungan pertama 102
Kunjungan kedua 52
Total ( Q ) 154
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 0
Pneumonia 10
Batuk Bukan Pneumonia 37
Dehidrasi Berat 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 5
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 14
DIARE
L Diare Persisten Berat 0
A Diare Persisten 0
S Disentri 2
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0
F Malaria 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 1
K Demam Bukan Malaria 0
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0
5 TH I Campak 2
DBD 0
DBD Mungkin DBD 0
Demam Mungkin Bukan DBD 8
MASALAH Mastoiditis 1
 TELINGA Infeksi Telinga Akut 0
Infeksi Telinga Kronis 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 21
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat 0
GIZI BGM dan atau Anemia 5
Tidak BGM dan Tidak Anemia 203
DIRUJUK KE PKM / RSU 2
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 342
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 220
Jumlah Bayi / Balita Total 153
yg di Immunisasi Lengkap 25
Menolak 1
Menunda 2
Ragu - ragu 1
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 64.327

Mengetahui
Kepala Puskesmas
ULANAN MTBS

BULAN INI KOM

P L P

53 334 298
27 171 150
18 118 114
45 289 264
0 0 0
0 2 0
0 2 1
0 0 0
0 0 2
4 6 8
1 0 1
0 1 0
0 2 8
2 1 2
15 51 41
218 987 770
123 245 496
49 205 181
172 450 677
1 4 5
14 90 100
30 262 236
0 0 0
3 11 5
10 40 38
0 0 0
0 3 4
1 11 10
1 0 1
0 0 0
0 9 9
1 15 17
0 0 0
0 0 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
5 31 26
0 8 6
 0 8 9
0 0 0
19 47 42
3 3 6
6 39 42
175 1575 1130
1 11 8
271 1321 1068
217 739 941
163 2060 2009
29 188 179
2 1 2
2 2 2
0 1 0
80.074 55.942 88.109
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Juli 2017

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P ) )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam
F Malaria
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria
K Demam Bukan Malaria
A Campak Dengan Komplikasi Berat
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut
5 TH I Campak
DBD
DBD Mungkin DBD
Demam Mungkin Bukan DBD
MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100

Mengetahui
Kepala Puskesmas
BULAN INI KOM

L P L P

54 45 334 298
37 27 171 150
29 18 118 114
66 45 289 264
0 0 0 0
0 0 2 0
0 0 2 1
0 0 0 0
0 0 0 2
0 0 6 8
0 1 0 1
0 0 1 0
20 11 2 8
3 2 1 2
23 15 51 41
272 218 987 770
156 101 245 496
34 32 205 181
190 133 450 677
1 0 4 5
21 17 90 100
35 29 262 236
0 0 0 0
6 4 11 5
14 10 40 38
0 0 0 0
0 0 3 4
2 3 11 10
0 1 0 1
0 0 0 0
3 4 9 9
0 1 15 17
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8 5 31 26
0 0 8 6
3 0 8 9
0 0 0 0
21 19 47 42
0 3 3 6
2 2 39 42
203 175 1575 1130
2 1 11 8
326 263 1321 1068
256 178 739 941
153 163 2060 2009
31 31 188 179
1 2 1 2
6 5 2 2
 0 0 1 0
78.528 67.681 55.942 88.109
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Agustus 2017

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P ) )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam
F Malaria
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria
K Demam Bukan Malaria
A Campak Dengan Komplikasi Berat
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut
5 TH I Campak
DBD
DBD Mungkin DBD
Demam Mungkin Bukan DBD
MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100

Mengetahui
Kepala Puskesmas
BULAN INI KOM

L P L P

109 72 334 298

57 34 171 150
37 34 118 114
94 68 289 264
0 0 0 0
0 0 2 0
3 2 2 1
0 0 0 0
0 0 0 2
3 4 6 8
0 1 0 1
0 0 1 0
7 4 2 8
3 2 1 2
23 15 51 41
272 218 987 770
112 65 245 496
34 22 205 181
146 87 450 677
1 1 4 5
24 21 90 100
43 36 262 236
0 0 0 0
2 1 11 5
7 13 40 38
0 0 0 0
0 0 3 4
2 3 11 10
0 1 0 1
0 0 0 0
1 0 9 9
0 1 15 17
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8 5 31 26
1 0 8 6
0 0 8 9
0 0 0 0
21 19 47 42
0 3 3 6
5 6 39 42
203 175 1575 1130
2 1 11 8
381 290 1321 1068
240 155 739 941
153 163 2060 2009
53 51 188 179
0 0 1 2
0 0 2 2
 0 0 1 0
62.992 53.448 55.942 88.109
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Juni 2017

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P ) )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam
F Malaria
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria
K Demam Bukan Malaria
A Campak Dengan Komplikasi Berat
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut
5 TH I Campak
DBD
DBD Mungkin DBD
Demam Mungkin Bukan DBD
MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100

Mengetahui
Kepala Puskesmas
BULAN INI KOM

L P L P

70 53 334 298
37 27 171 150
29 18 118 114
66 45 289 264
0 0 0 0
0 0 2 0
16 6 2 1
0 0 0 0
0 0 0 2
3 4 6 8
0 1 0 1
0 0 1 0
20 11 2 8
3 2 1 2
23 15 51 41
272 218 987 770
61 55 245 496
24 22 205 181
85 77 450 677
1 0 4 5
4 4 90 100
23 21 262 236
0 0 0 0
5 3 11 5
14 10 40 38
0 0 0 0
0 0 3 4
2 3 11 10
0 1 0 1
0 0 0 0
1 0 9 9
0 1 15 17
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8 5 31 26
1 0 8 6
0 0 8 9
0 0 0 0
21 19 47 42
0 3 3 6
5 6 39 42
203 175 1575 1130
2 1 11 8
342 271 1321 1068
151 122 739 941
153 163 2060 2009
20 18 188 179
1 2 1 2
6 5 2 2
 0 0 1 0
44.152 45.018 55.942 88.109
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN :September 2017

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P ) )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam
F Malaria
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria
K Demam Bukan Malaria
A Campak Dengan Komplikasi Berat
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut
5 TH I Campak
DBD
DBD Mungkin DBD
Demam Mungkin Bukan DBD
MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100

Mengetahui
Kepala Puskesmas
BULAN INI KOM

L P L P

65 35 334 298
43 32 171 150
29 18 118 114
72 50 289 264
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 4 6 8
0 1 0 1
0 0 1 0
20 11 2 8
0 0 0 0
0 0 0 0
134 121 987 770
87 67 245 496
24 22 205 181
111 89 450 677
0 0 4 5
21 26 90 100
36 25 262 236
0 0 0 0
0 0 11 5
4 4 40 38
0 0 0 0
0 0 3 4
2 3 11 10
0 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8 5 31 26
0 0 8 6
0 0 8 9
3 0 0 0
21 19 47 42
0 3 3 6
5 6 39 42
203 175 1575 1130
2 1 11 8
199 156 1321 1068
183 139 739 941
153 163 2060 2009
30 17 188 179
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
91.96 89.103 55.942 88.109
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : November 2016

P URAIAN KEGIATAN

0 HR Jumlah kunjungan ( A )
Yang di MTBS Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
TOTAL ( P )
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat
L Infeksi bakteri Lokal
A Mungkin bukan Infeksi
S/D S Dehidrasi Berat
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang
F tanpa Dehidrasi
I Berat
2 BLN K Ikterus Ikterus
A Tidak ada ikterus
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
Jumlah kunjungan ( B )
Yang di MTBS Kunjungan pertama
Kunjungan kedua
Total ( Q )
Penyakit Berat / Pneumonia Berat
Pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Ringan / Sedang
2 BLN K Tanpa Dehidrasi
DIARE
L Diare Persisten Berat
A Diare Persisten
S Disentri
S/D I
F
MALARIA
I
K
A
DEMAM
S CAMPAK
5 TH I

DBD
 MASALAH Mastoiditis
TELINGA Infeksi Telinga Akut
Infeksi Telinga Kronis
Tidak Ada Infeksi Telinga
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat
GIZI BGM dan atau Anemia
Tidak BGM dan Tidak Anemia
DIRUJUK KE PKM / RSU
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B )
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q )
Jumlah Bayi / Balita Total
yg di Immunisasi Lengkap
Menolak
Menunda
Ragu - ragu
Cakupan Program : P + Q / A + B *100
 LAPORAN BULANAN MTBS

BULAN INI KOM

URAIAN KEGIATAN
L P L P

56 52 334 298
njungan Pertama 37 27 171 150
njungan Kedua 29 18 118 114
) 66 45 289 264
berat atau infeksi Bakteri Berat 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
hidrasi Berat 0 0 0 0
hidrasi Ringan / Sedang 0 0 0 2
pa Dehidrasi 3 4 6 8
0 1 0 1
0 0 1 0
ak ada ikterus 0 0 0 0
urut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 3 2 1 2
dak ada masalah pemberian ASI 0 0 0 0
113 121 987 770
njungan pertama 61 55 245 496
njungan kedua 24 22 205 181
85 77 450 677
Pneumonia Berat 0 0 4 5
17 15 90 100
27 26 262 236
hidrasi Berat 0 0 0 0
hidrasi Ringan / Sedang 0 0 11 5
npa Dehidrasi 4 3 40 38
re Persisten Berat 0 0 0 0
re Persisten 0 0 3 4
2 3 11 10
Penyakit Berat Dengan Demam 0 1 0 1
Malaria 0 0 0 0
Demam Mungkin Bukan Malaria 1 0 9 9
Demam Bukan Malaria 0 1 15 17
Campak Dengan Komplikasi Berat 0 0 0 0
Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0 0 0 0
Campak 0 0 2 0
DBD 0 0 0 0
Mungkin DBD 0 0 0 0
Demam Mungkin Bukan DBD 8 5 31 26
 1 0 8 6
eksi Telinga Akut 0 0 8 9
eksi Telinga Kronis 0 0 0 0
ak Ada Infeksi Telinga 0 0 47 42
i Buruk dan atau Anemia Berat 0 3 3 6
M dan atau Anemia 5 6 39 42
ak BGM dan Tidak Anemia 0 0 1575 1130
2 1 11 8
a (A+B ) 169 173 1321 1068
a yang di MTBS ( P + Q ) 151 122 739 941
153 163 2060 2009
20 18 188 179
1 2 1 2
6 5 2 2
0 0 1 0
akupan Program : P + Q / A + B *100 89.349 70.52 55.942 88.109

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN BULANAN MTBS
BULAN : Desember 2017
BULAN INI
P URAIAN KEGIATAN
L

0 HR Jumlah kunjungan ( A ) 72
Yang di MTBS Kunjungan Pertama 42
Kunjungan Kedua 29
TOTAL ( P ) ) 71
K Penyakit Sangat berat atau infeksi Bakteri Berat 0
L Infeksi bakteri Lokal 0
A Mungkin bukan Infeksi 0
S/D S Dehidrasi Berat 0
I Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 0
F tanpa Dehidrasi 0
I Berat 0
2 BLN K Ikterus Ikterus 0
A Tidak ada ikterus 0
S BB Rendah menurut umur dan/ atau masalah pemberian ASI 0
I BB rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 0
Jumlah kunjungan ( B ) 93
Yang di MTBS Kunjungan pertama 59
Kunjungan kedua 30
Total ( Q ) 89
Penyakit Berat / Pneumonia Berat 1
Pneumonia 8
Batuk Bukan Pneumonia 35
Dehidrasi Berat 0
Dehidrasi Ringan / Sedang 0
2 BLN K Tanpa Dehidrasi 9
DIARE
L Diare Persisten Berat 0
A Diare Persisten 0
S Disentri 2
S/D I Penyakit Berat Dengan Demam 0
F Malaria 0
MALARIA
I Demam Mungkin Bukan Malaria 1
K Demam Bukan Malaria 0
A Campak Dengan Komplikasi Berat 0
DEMAM
S CAMPAK Campak Dengan Komplikasi Berat Pada Mata & atau Mulut 0
5 TH I Campak 0
DBD 0
DBD Mungkin DBD 0
Demam Mungkin Bukan DBD 2
MASALAH Mastoiditis 1
TELINGA Infeksi Telinga Akut 0
Infeksi Telinga Kronis 0
Tidak Ada Infeksi Telinga 0
STATUS Gizi Buruk dan atau Anemia Berat 0
GIZI BGM dan atau Anemia 1
Tidak BGM dan Tidak Anemia 203
DIRUJUK KE PKM / RSU 2
TOTAL Kunjungan Bayi & Balita ( A + B ) 165
Kunjungan Bayi & Balita yang di MTBS ( P + Q ) 160
Jumlah Bayi / Balita Total 153
yg di Immunisasi Lengkap 29
Menolak 0
Menunda 0
Ragu - ragu 0
Cakupan Program : P + Q / A + B *100 96.97

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Ina Azani

Nip 19710427 200704 2003
LAN INI KOM

P L P

50 334 298
32 171 150
18 118 114
50 289 264
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
81 987 770
42 245 496
34 205 181
76 450 677
0 2 1
6 90 100
33 262 236
0 0 0
0 2 2
6 35 34
0 0 0
0 3 4
3 11 10
0 0 0
0 0 0
0 9 9
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 8 9
0 4 6
0 6 7
0 0 0
1 47 42
3 3 6
1 39 42
175 1575 1130
1 11 8
131 1321 1068
126 739 941
163 2060 2009
36 188 179
0 1 2
0 2 2
0 1 0
96.183 55.942 88.109