Dupak Bidan Madya 2016

KE MENU
Assalamu'alaikum Wr,Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kit
berkarya dengan penuh rasa tanggung jawab dan Profesional. Shalawat serta salam
besar Muhammad SAW. yang telah menuntun kita pada
terang.
Jabatan Fungsional adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tang
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan keahlian yang diduduki
dengan hak dan kewajiban yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16
Tujuan dibentuknya Jabatan Fungsional adalah untuk meningkatkan prod
produktivitas unit kerja, peningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PN
Bahwa dalam rangka pembinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional t
kebijakan di bidang kepegawaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsiona
dijadikan sarana untuk meningkatkan kinerja pegawai serta pad
meningkatkan kinerja organisasi.

Sejalan dengan arah perkembangan organisasi pemerintah termasuk organisas
organisasi yang semakin ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungs
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas P
Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
Penilaian prestasi bagi pejabat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pej
adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi
harus dicapai oleh pejabat fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangku
Oleh karena itu dalam pelaksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsi
berinisatif menggunakan software untuk membantu setiap Tim Penilai memiliki
ketelitian, kecermatan dalam menilai DUPAK yang diajukan untuk kenaikan j
ditentukan. Selain itu dengan software ini akan mem
Fungsional Kesehatan dalam proses pengisian format , pengolahan data

komputerisasi.
Terima kasih kami sampaikan, kepada Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Kepala Bidang PSDK, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
3. Seluruh Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Se
4. Seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan Software ini.
Tentunya software ini belumlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan da
kerendahan hati kami mohon keritik serta saran demi perbaiakan p
Selamat menggunakan Software ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

Edisi 2016
n kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kita masih diberikan kekuatan bekerja,
asa tanggung jawab dan Profesional. Shalawat serta salam kita curahkan pada junjungan Nabi
SAW. yang telah menuntun kita pada jalan yang lurus dan
ah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
an sesuai dengan keahlian yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sipil
n yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16 Tahun 1994)
batan Fungsional adalah untuk meningkatkan produktifitas kerja PNS, peningkatan
eningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PNS.
mbinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional tersebut telah diterbitkan berbagai
awaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsional Kesehatan dengan harapan dapat
uk meningkatkan kinerja pegawai serta pada gilirannya akan dapat
anisasi.
kembangan organisasi pemerintah termasuk organisasi kesehatan, yaitu mengarah pada
ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungsi. Sebagaimana telah diatur dalam
Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 16
an Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
abat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Angka Kredit
dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang
t fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangkutan.
pelaksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang
software untuk membantu setiap Tim Penilai memiliki kecepatan, ketepatan, kebenaran,
alam menilai DUPAK yang diajukan untuk kenaikan jabatan atau golongan yang telah
tu dengan software ini akan memudahkan Pemangku Jabatan
dalam proses pengisian format , pengolahan data dan pengarsipan DUPAK secara
kan, kepada Yth;

Kabupaten Serang
nas Kesehatan Kabupaten Serang
atan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
h membantu dalam pembuatan Software ini.
umlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan dalam pelaksanaannya, maka dengan
mohon keritik serta saran demi perbaiakan pada masa yang akan datang.
ftware ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

Wassalam…..
( Fatullah & Tim Penilai )

KE MENU
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1
gelar/Ijazah 2
3
4
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3
2 PELAYANAN KEBIDANAN 1
2
3
4
5
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 1
2
4 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang 1
kebidanan /kesehatan 2
Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

bahan lain di bidang kebidanan/kesehatan
2
II UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan 1
2
Menjadi Anggota Organisasi profesi bidan 1
2
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 1
pegawai
2
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional 1
sebagai :
No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional
sebagai : 2
3
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya 1
2
NIP.
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
SPMK Pendidikan
Foto copy Serat izin mengikuti pendidikan
Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang disahkan/dilegalisir
Foto copy ssurat keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Depdiknas tentang persamaan
ijazah, untuk ijazah diploma/ akte yang diperoleh dari Luar Negeri
SPMK Pelatihan
Salinan / foto copy surat tugas
Foto copy dari STTPL/ sertifikat yang disahkan oleh penyelenggara diklat atau pejabat
pengelola kepegawaian
SPMK
Laporan bulanan yang disahkan oleh atasan langsung
Laporan semester yang disahkan oleh atasan langsung
Dokumen pendukung lainnya
Bukti Fisik hasil kegiatan
Dokumen 1 s/d 4 merukapan dokumen yang wajib dilampirkan dalam berkas DUPAK,
sedangka dokumen 5 merupakan dokumen alternatif yang dilampirkan jika Tim Penilai
merasa bahwa hal tersebut diperlukan sebagian proses meyakini perhitungan angka
kredit yang disampaikan oleh PFK
SPMK Pengabdian Masyarakat
Surat Penugasan yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang menugaskan ke lokasi
pengabdian
SPMK Pengembangan Profesi

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisantersebut atau
foto copynya uang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi
Surat Keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan untuk karya ilmiah/karya tulis
yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisantersebut atau
foto copynya uang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi

Foto copy SK Tim penilai yang dilegalisir asli oleh Pejabat Kepegawaian
Foto Copy kartu anggota aktif
Surat Keputusan dari organisasi profesi tersebut
SPMK Penunjang
Foto Copy surat dari penyelenggara yang disertai jadwal diklat
SPMK Penunjang
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
Foto copy sertifikat, lokakarya, konfrensi, atau kongres
Foto copy surat penugasan
SPMK Penunjang
Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa yang disahkan oleh pejabat kepegawaian
PEMER
PE
Jabatan Fungsion
SEMESTER I
DATA DASAR Januari

Februari
Maret
KATA PENGANTAR
April
Mei
ANGKA YG DIBUTUHKAN
/ JENJANG Juni
Laporan Bulan
Pemangku Jabata
By Fatullah
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN ANGKA KREDIT
an Fungsional Bidan Ahli BIDAN M
SEMESTER I SEMESTER II
Januari Juli
Februari
Maret
April
Mei
Juni Desember
Laporan Bulanan Laporan Bulanan

Pemangku Jabatan :
UPATEN SERANG
EHATAN
GKA KREDIT
an Ahli BIDAN MADYA
SEMESTER II
DUPAK SEMESTER I
DUPAK SEMESTER II
Juli
Agustus
DOKUMEN BUKTI FISIK
September
SPMK
Oktober
Nopember JILID SEMESTER I
Desember
JILID SEMESTER II
Laporan Bulanan
TAHUN
2016
DATA DAS
TAHUN : 2016
PEMANGKU JABATAN
Nama :
NIP :
Jabatan Bidan / TMT : BIDAN MADYA /
Pangkat /Golongan ruang/TMT :
Unit Kerja /Instansi :
Nomor Seri Karpeg :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
DATA DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA :
NIP :
Pangkat /Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Kembali ke
MENU UTAMA
TASAN PEMANGKU JABATAN
Kembali ke
MENU UTAMA
RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL B
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1 Strata 3 (S3) Kebidanan

gelar/Ijazah 2 Strata 2 (S2) Kebidanan
3 Strata 1 (S1) Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1 Lamanya lebih dari 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) 2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
5 .Lamanya antara 81-160 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabata
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan kebidanan Mempersiapkan pelayanan kebidan
KEBIDANAN
B Pengkajian kepada klien/pasien 1 Melaksanakan anamnesa klien

Kasus Patologis
a. patologi Kebidanan
b. patologis dengan penyakit p
c. kegawatdarutan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisi

kasus potologis
a. Patologi kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesu

C Penegakan diagnosa kebidanan
Kasus Patologis
1. patologi Kebidanan
2. patologis dengan penyakit p
3. kegawatdarutan kebidanan
Melakukan Kolaborasi dengan tim k

D Pelaksanaan Kolaborasi
Kasus Patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan Menyusun rencana operasional asu
Kasus Patologis
F persiapan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan persiapan pelayanan as

1 Mempersiapkan pasien / klien p
Kasus Patologis
2 Mempersiapkan Alat dan obat

kasus potologis
3 Mempersiapkan tindakan opera

a. Kasus berat
b. Kasus khusus
G pelaksanan asuhan kebidanan Melakukan asuhan kebidanan pada
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE 1 Melakukan KIE Klien / pasien s

Masayarakat
2 Melakukan konseling pada klie
kasus potologis
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien / pasien p

1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan keb
Kasus Patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan Melakukan dokumentasi pada asuh

Kasus Patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 1 Melaksanakan tugas sebagai pe

a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pe
a. Penangung jawab puskesm
b. Penanggungjawab puskesm
c. Koordinator KIA/ rawat inap
d. Penanggungjawab tugas so
3 Melaksanakan tugas jaga / shift
a. Di tempat / rumah sakit
b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah k

menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat Melaksanakan pelayanan kesehata
1. Melaksanakan asuhan kebidana
Masayarakat/wilayah/kelompo
2. Menyajikan cakupan / hasil keg
a. Provinsi
b. Nasional/Internasional
3. Membuat peta masalah kebida
4. Membentuk dan atau membina
5. Melaksanakan Musyawarah ma
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polind
b. RB Swasta/pemerintah, pus
7 Melaksanakan kegiatan pengga

masyarakat dalam masalah keb
a. Provinsi
8 Melaksanakan kegiatan advoka
a. Lintas program dan sektor d
b. Lintas program dan sektor d
9 Melaksanakan audit maternal d
III PENGEMBANGAN A pembuatan karya tulis /karyailmiah dibidang 1 Membuat karya tulis ilmiah has
PROFESI kebidanan evaluasi di bidang kebidanan ya
a. Dalam bentuk buku yang di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang
2 Membuat karya tulis / karya ilm
dan evaluasi di bidang kebidana
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
dengan gagasan sendiri di bida
a. Dalam bentuk buku yang di

nasional
dengan gagasan sendri di bidan
5 Membuat tulisan ilmiah popule
sebarluaskan melalui media m
6 Menyampaikan prasaran berup
ilmiah di bidang kesehatan pad
B 1 Menerjemahkan / menyadur da
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kebidanan
a.
Dalam bentuk buku yang di
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur da
publikasikan
a.
Dalam bentuk buku yang di
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis Membuat buku pedomann / Petun
dibidang kebidanan bidang kebidanan
D Menemukan teknologi tepat guna d
Menemukan teknologi tepat guna di bidang
kebidanan
IV A Mengajar / melatih pada pendidika
PENUNJANG
TUGAS Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang
KEBIDANAN kebidanan
B Peran serta dalam seminar / loka karya di bidang 1 Mengikuti seminar / lokakarya
kebidanan a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / na
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebag
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan Menjadi anggota Tim penilai , Seba
fungsional bidan a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/ gelar yang tida
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
F Perolehan penghargaan / tanda jasa 1 Memperoleh penghargaan / tan
a. 30 (tiga puluh ) tahun
b. 20 (dua puluh ) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
ABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI DAN ANGKA KREDITNYA
BUTIR KEGIATAAN SATUAN HASIL AK PELAKSANA
Strata 3 (S3) Kebidanan Ijasah 200 Semua jenjang

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
.Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Sertifikat 2 Semua jenjang
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.001 Bidan Pertama
Kegiatan 0.003 Bidan Muda
Kegiatan 0.005 Bidan Madya
Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada:
Kasus Patologis
patologi Kebidanan Kegiatan 0.003 Bidan Pertama
patologis dengan penyakit penyerta Kegiatan 0.013 Bidan Madya
kegawatdarutan kebidanan 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pertama
10 Kegiatan 0.01 Bidan Muda
10 Kegiatan 0.015 Bidan Madya
Melaksanakan pemeriksaan fisik lien /Pasien pada:
kasus potologis
Patologi kebidanan Kegiatan 0.004 Bidan Pertama
patologis dengan penyakit peyerta Kegiatan 0.007 Bidan Madya
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian Pada : 10 Kegiatan 0.02 Bidan Madya
Kasus Patologis
patologi Kebidanan Kegiatan 0.007 Bidan Muda
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada: 10 Kegiatan 0.02 Bidan Madya
Kasus Patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus Patologis
Mempersiapkan Alat dan obat pada :
kasus potologis
Patologi kebidanan Kegiatan 0.004 Bidan Muda
patologis dengan penyakit peyerta Kegiatan 0.025 Bidan Madya
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada:
Kasus berat Kegiatan 0.007 Bidan Muda
Kasus khusus Kegiatan 0.011 Bidan Madya
Melakukan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus Patologis
Melakukan KIE Klien / pasien secara ;
Masayarakat Kegiatan 0.025 Bidan Muda
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
kasus potologis
Patologi kebidanan klien/pasien 0.004 Bidan Pertama
patologis dengan penyakit peyerta klien/pasien 0.017 Bidan Madya
kegawatdarutan kebidanan 10 klien/pasien 0.06 Bidan Pertama
10 klien/pasien 0.13 Bidan Muda
10 klien/pasien 0.2 Bidan Madya
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
Kasus fisiologis 10 rujukan 0.03 Bidan Pertama
10 rujukan 0.05 Bidan Muda
10 rujukan 0.08 Bidan Madya
Kasus patologis 10 rujukan 0.1 Bidan Pertama
10 rujukan 0.2 Bidan Muda
10 rujukan 0.3 Bidan Madya
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus Patologis
patologi Kebidanan laporan 0.002 Bidan Pertama
patologis dengan penyakit penyerta laporan 0.02 Bidan Madya
kegawatdarutan kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pertama
10 laporan 0.02 Bidan Muda
10 laporan 0.02 Bidan Madya
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
patologi Kebidanan laporan 0.09 Bidan Muda
patologis dengan penyakit penyerta laporan 0.2 Bidan Madya
kegawatdarutan kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pertama
10 laporan 0.02 Bidan Muda
10 laporan 0.02 Bidan Madya
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
Pengawas tiap semester 0.02 Bidan Madya
Pengawas keliling tiap kegiatan 0.007 Bidan Muda
Kepala Ruangan tiap semester 0.005 Bidan Muda
Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0.01 Bidan Madya
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
Penangung jawab puskesmas tiap semester 0.011 Bidan Madya
Penanggungjawab puskesmas pembantu tiap semester 0.001 Bidan Muda
Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan perawatan tiap semester 0.013 Bidan Muda
Penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.004 Bidan Pertama
Melaksanakan tugas jaga / shift :
Di tempat / rumah sakit tiap 8 jam 0.08 Bidan Pertama
tiap 8 jam 0.16 Bidan Muda
tiap 8 jam 0.24 Bidan Madya
on call tiap kali 0.02 Bidan Pertama
tiap kali 0.04 Bidan Muda
tiap kali 0.06 Bidan Madya
Sepi Pasien tiap 8 jam 0.08 Bidan Pertama
tiap 8 jam 0.16 Bidan Muda
tiap 8 jam 0.24 Bidan Madya
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit
menular tiap kegiatan 2 Semua Jenjang
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Masayarakat/wilayah/kelompok Kegiatan 0.012 Bidan Pertama
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
Provinsi laporan 0.06 Bidan Madya

Nasional/Internasional laporan 0.07 Bidan Madya
Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan laporan 0.05 Bidan Pertama
Membentuk dan atau membina daerah binaan laporan 0.025 Bidan Muda
Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa laporan 0.025 Bidan Muda
Melakukan pembinaan pada :
Bidan Praktik swasta, polindes, pustu laporan 0.03 Bidan Madya
RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
laporan 0.06 Bidan Madya
Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan.
Provinsi laporan 0.03 Bidan Muda
Nasional/Internasional laporan 0.05 Bidan Madya
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
Lintas program dan sektor di tk Kab/Kota laporan 0.04 Bidan Muda
Lintas program dan sektor di tk provinsi/nasional laporan 0.06 Bidan Madya
Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.09 Bidan Madya
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian,pengajian,survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
nasional buku 12.5 Semua Jenjang
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 6 Semua Jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian,survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
Dalam bentuk buku buku 8 Semua Jenjang

Dalam bentuk makalah naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan

nasional
buku 8 Semua Jenjang
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
Dalam bentuk buku buku 7.5 Semua Jenjang
Dalam bentuk makalah makalah 3.5 Semua Jenjang
Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa karya 2 Semua Jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah naskah 2.5 Semua Jenjang
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 7 Semua Jenjang
nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 3.5 Semua Jenjang
Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak di
publikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 3 Semua Jenjang
nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 1.5 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan naskah 1.5 Semua Jenjang
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
bidang kebidanan naskah 2 Semua Jenjang
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
karya 5 Semua Jenjang
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
2 jam pelajaran 0.3 Semua Jenjang
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

Pemrasaran tiap kali 3 Semua Jenjang
Pembahas / Moderator / narasumber tiap kali 2 Semua Jenjang
Peserta tiap kali 1 Semua Jenjang
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua tiap kali 1.5 Semua Jenjang
Anggota tiap kali 1 Semua Jenjang
Menjadi anggota organisasi profesi , Sebagai :
Pengurus tahun 1 Semua Jenjang
Anggota tahun 0.75 Semua Jenjang
Menjadi anggota Tim penilai , Sebagai :
Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua Jenjang
Anggota tahun 0.75 Semua Jenjang
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Dokter Ijasah 5 Semua Jenjang
Magister Ijasah 4 Semua Jenjang
Sarjana Ijasah 3 Semua Jenjang
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya
30 (tiga puluh ) tahun penghargaan 3 Semua Jenjang
20 (dua puluh ) tahun penghargaan 2 Semua Jenjang
10 (sepuluh ) tahun penghargaan 1 Semua Jenjang
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNG
Bulan : Januari 2016
Nama :
NIP :
Jabatan : BIDAN MADYA
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada:
Kasus Patologis
b. patologis dengan penyakit penyerta
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik lien /Pasien pada:
kasus potologis
b. patologis dengan penyakit peyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian
Pada :
Kasus Patologis
2. patologis dengan penyakit penyerta
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
Kasus Patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Kasus Patologis
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
Mempersiapkan Alatkebidanan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
G Pelaksanan asuhan kebidanan
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE Klien / pasien secara ;
Masayarakat
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
kasus potologis
I Rujukan asuhan kebidanan
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien
pada :
Kasus Patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Kasus Patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
a. Penangung jawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan
perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga / shift :
b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Masayarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat
a. Provinsi
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan
Sayang Ibu (GSI)
7 Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan.
a. Provinsi
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk Kab/Kota
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi/nasional
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A pembuatan karya tulis /karyailmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di
publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan

secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian ,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
di publikasikan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang di publikasikan
a.
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan
secara nasional
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan
yang tidak di publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan
yang di sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
B
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
a.
secara nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam
penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk
teknis di bidang kebidanan
D Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B Peran serta dalam seminar / loka karya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
F Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya
satya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
N JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
: Januari 2016
Unit Kerja Instansi :

Kabupaten : SERANG
Propinsi Banten : BANTEN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Januari 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Februari 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: Februari 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Februari 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Maret 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
n : Maret 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Maret 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : April 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
an : April 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, April 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Mei 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
an : Mei 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Mei 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Juni 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
an : Juni 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Juni 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
Masa Penilaian : Bulan Januari 2016 s/d Bulan Juni 2016
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Strata 3 (S3) Kebidanan 200
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15
2 Lamanya antara 641-960 jam 9
5 .Lamanya antara 81-160 jam 2

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III 2
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005

Kasus Patologis
a. patologi Kebidanan 0.003
b. patologis dengan penyakit penyerta 0.013
c. kegawatdarutan kebidanan 0.015

kasus potologis
a. Patologi kebidanan 0.004
b. patologis dengan penyakit peyerta 0.007

Pada :
Kasus Patologis
1. patologi Kebidanan 0.007
2. patologis dengan penyakit penyerta 0.01
3. kegawatdarutan kebidanan 0.02

Kasus Patologis

Kasus Patologis

1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
0.03
2
kasus potologis

3
pada:
a. Kasus berat 0.007
b. Kasus khusus 0.011

Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat 0.025

kasus potologis

1 Kasus fisiologis 0.08
2 Kasus patologis 0.3

pada :
Kasus Patologis

Kasus Patologis

a. Pengawas 0.02
b. Pengawas keliling 0.007
c. Kepala Ruangan 0.005
d. Ketua Tim Kebidanan 0.01

a. Penangung jawab puskesmas 0.011
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0.001

perawatan 0.013
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.004

a. Di tempat / rumah sakit 0.24
b. on call 0.06
c. Sepi Pasien 0.24
penyakit menular 2

Masayarakat/wilayah/kelompok 0.012
di tingkat
a. Provinsi 0.06
b. Nasional/Internasional 0.07
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 0.05
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0.025
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa 0.025

a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 0.03
Sayang Ibu (GSI) 0.06

a. Provinsi 0.03

a. Lintas program dan sektor di tk Kab/Kota 0.04
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi/nasional 0.06
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.09

publikasikan

secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 6

di publikasikan
a. Dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
a.
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan 8
secara nasional
a. Dalam bentuk buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah 3.5
yang di sebarluaskan melalui media massa 2
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 2.5
ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 3.5
a.
secara nasional
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam 1.5
penerbitan
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk 2
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas / Moderator / Narasumber 2
c. Peserta 1

a. Ketua 1.5
b. Anggota 1

a. Pengurus 1
b. Anggota 0.75

a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0.75

tugasnya
a. Dokter 5
b. Magister 4
c. Sarjana 3
satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 3
b. 20 (dua puluh ) tahun 2
c. 10 (sepuluh ) tahun 1
Mengetahui : Serang
Atasan Langsung Pemangku Jabatan
NIP. NIP.
anuari 2016 s/d Bulan Juni 2016
AK KET
AK KET
AK KET
AK KET
AK KET
-
AK KET
2016
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN MADYA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Januari 2016 s/d Bulan Ju
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN MADYA /
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
JUMLAH - - -
Kasus Patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

kasus potologis
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian Pada :

Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1 Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus Patologis
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
kasus potologis
3
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
c. Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan perawatan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit
menular
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a. Provinsi
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang Ibu
(GSI)
7 Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta
a. Provinsi
JUMLAH - - -

1
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian, survey
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
nasional
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di
publikasikan

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di
publikasikan
a.
nasional
ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di
publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang
di sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B
kebidanan
a.
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak
di publikasikan
a.
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan

Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota

a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4.
5. Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4.
Serang,
……………………………………..
………………………………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
1.
2.
Serang,
3. Penilai 1
…………………………………...……
NIP.
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
Serang,
Penilai 2
…………………………………..……
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
2.
3.
Serang,
Ketua Tim Penilai
………………………………………….
NIP.
NETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN MADYA
ETERANGAN PERORANGAN
UNSUR YANG DINILAI

ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
2016
2016
……………………………………..
………………………………
2016
…………………………………...……
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
2016
…………………………………..……
2016
………………………………………….
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANA
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN MADYA
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Se

HARIAN DAN BULANAN
SIONAL BIDAN AHLI
AN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

uari 2016 s/d Bulan Juni 2016
N Kabupaten Serang
Bulan : Juli 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
an : Juli 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Juli 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Agustus 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: Agustus 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Agustus 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : September 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: September 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, September 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Oktober 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: Oktober 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Oktober 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : November 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: November 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, November 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Desember 2016
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
(STTPP)

Kasus Patologis
kasus potologis
Pada :
Kasus Patologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
2
kasus potologis
3
pada:
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
di tingkat
a. Provinsi
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sayang Ibu (GSI)
a. Provinsi
publikasikan

secara nasional
di publikasikan


a.
secara nasional

ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a.
secara nasional
3
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
JUMLAH PRESTASI K
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
: Desember 2016

Kabupaten : SERANG
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
200
150
100
15
9
6
3
2
1
0.005
0.003
0.013
0.015
0.004
0.007
0.02
0.007
0.01
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.02
0.006
0.013
0.02
0.006
0.01
0.02
0.005
0.02
0.03
0.004
0.025
0.024
0.007
0.011
0.04
0.1
0.1
0.025
0.004
0.017
0.2
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.08
0.3
0.002
0.02
0.02
0.09
0.2
0.02
0.02
0.007
0.005
0.01
0.011
0.001
0.013
0.004
0.24
0.06
0.24
0.012
0.06
0.07
0.05
0.025
0.025
0.03
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0.06
0.03
0.05
0.04
0.06
0.09
12.5
8
4
7.5
3.5
2.5
3.5
JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1.5
1.5
0.3
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
4
3
3
2
1
DAN UNSUR PENUNJANG

JML NILAI AK KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Serang, Desember 2016

Pemangku Jabatan
NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
Masa Penilaian : Bulan Juli 2016 s/d Bulan Desember 2016
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
Jul Ags Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15
5 .Lamanya antara 81-160 jam 2

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III 2
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005

Kasus Patologis
a. patologi Kebidanan 0.003
b. patologis dengan penyakit penyerta 0.013

kasus potologis

Pada :
Kasus Patologis

Kasus Patologis

Kasus Patologis

1
Kasus Patologis
3. kegawatdarutan
dan obat pada :
0.03
2
kasus potologis

3
pada:
a. Kasus berat 0.007
b. Kasus khusus 0.011

Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat 0.025

kasus potologis

1 Kasus fisiologis 0.08
2 Kasus patologis 0.3

pada :
Kasus Patologis

Kasus Patologis

a. Pengawas 0.02
b. Pengawas keliling 0.007
c. Kepala Ruangan 0.005
d. Ketua Tim Kebidanan 0.01

a. Penangung jawab puskesmas 0.011
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0.001

perawatan 0.013
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.004

a. Di tempat / rumah sakit 0.24
b. on call 0.06
c. Sepi Pasien 0.24
penyakit menular 2

Masayarakat/wilayah/kelompok 0.012
di tingkat
a. Provinsi 0.06
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 0.05
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0.025
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa 0.025

a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 0.03
Sayang Ibu (GSI) 0.06

a. Provinsi 0.03

a. Lintas program dan sektor di tk Kab/Kota 0.04
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi/nasional 0.06
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.09

publikasikan

secara nasional 12.5

di publikasikan
a. Dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
a.
secara nasional
a. Dalam bentuk buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah 3.5
yang di sebarluaskan melalui media massa 2
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 2.5
ilmiah
B
kebidanan
a.
secara nasional
a.
secara nasional
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam 1.5
penerbitan
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk 2
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas / Moderator / Narasumber 2
c. Peserta 1

a. Ketua 1.5
b. Anggota 1

a. Pengurus 1
b. Anggota 0.75

a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0.75

tugasnya
a. Dokter 5
b. Magister 4
c. Sarjana 3
satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 3
b. 20 (dua puluh ) tahun 2
c. 10 (sepuluh ) tahun 1
Mengetahui : Serang
Atasan Langsung Pemangku Jabatan
NIP. NIP.
li 2016 s/d Bulan Desember 2016
AK KET
AK KET
AK KET
AK KET
AK KET
-
AK KET
2016
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN MADYA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Juli 2016 s/d Bulan Desemb
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN MADYA /
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
JUMLAH - - -
Kasus Patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

kasus potologis
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian Pada :

Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1 Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus Patologis
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
kasus potologis
3
a. Kasus berat
b. Kasus khusus
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

Kasus Patologis
H Pelaksanaan KIE
Masayarakat
kasus potologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
c. Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan perawatan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6

b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit
menular
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a. Provinsi
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang Ibu
(GSI)
7 Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta
a. Provinsi
JUMLAH - - -

1
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian, survey
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
nasional
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di
publikasikan

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di
publikasikan
a.
nasional
ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di
publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang
di sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B
kebidanan
a.
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak
di publikasikan
a.
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan

Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota

a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4.
5. Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4.
Serang,
……………………………………..
………………………………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
1.
2.
Serang,
3. Penilai 1
…………………………………...……
NIP.
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6
Serang,
Penilai 2
…………………………………..……
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
2.
3.
Serang,
Ketua Tim Penilai
………………………………………….
NIP.
NETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN MADYA
ETERANGAN PERORANGAN
UNSUR YANG DINILAI

ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
2016
2016
……………………………………..
………………………………
2016
…………………………………...……
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
2016
…………………………………..……
2016
………………………………………….
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANA
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN MADYA
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Se

HARIAN DAN BULANAN
SIONAL BIDAN AHLI
AN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

2016 s/d Bulan Desember 2016
N Kabupaten Serang
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat Gol.Ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Jabatan : BIDAN MUDA
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pendidikan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keterangan

No. Uraian Kegiatan pendidikan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2016
Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

Waktu Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Pelaksanaan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut ;

Jumlah Jumlah
Satuan Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut ;
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
Satuan Jumlah Keterangan

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Jumlah /Bukti Fisik
Kegiatan Angka Kedit
1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan sebagai beikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No. Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Tanggal Hasil Volume Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1
dst
Serang, 2016
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Untuk melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Berhubung pada unit tersebut tidak terdapat Pejabat Fungsional jenjang : ………………………………………………..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2016
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
NIP. NIP.
KE MENU
SPMK
(Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan)
PILIH LEMBAR DI BAWAH INI
1. SPMK PENDIDIKAN
2. SPMK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
3. SPMK PELAYANAN KEBIDANAN
4. SPMK PENGABDIAN MASYARAKAT
5. SPMK PENGEMBANGAN PROFESI
6. SPMK PENUNJANG TUGAS
7. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

KE
MENU JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MIN
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PA
JENJANG JABATAN.GO
NO UNSUR PERSENTASE PERTAMA
III.A
I UNSUR UTAMA > 80% 80

A. Pendidikan
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengandian Masyarakat
D. Pengembangan Profesi
II UNSUR PENUNJANG < 20% 20

A. Kegaiatan yang Mendukung
B. Pelaksanaan tugas pelayanan
C. Kebidanan
JUMLAH 100% 100

GKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT BIDAN AHLI
JENJANG JABATAN.GOLONGAN,RUANG DAN ANGKA KREDIT BIDAN TINGKAT AHLI

PERTAMA MUDA MADYA
III.B III.C III.D IV.A IV.B IV.C
120 160 240 320 440 560
30 40 60 80 110 140
150 200 300 400 550 700

Dupak Bidan Madya 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Bidan Madya 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KE MENU

meningkatkan kinerja organisasi.

Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.

Fungsional Kesehatan dalam proses pengisian format , pengolahan data

Selamat menggunakan Software ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

an Fungsional Pegawai Negeri Sipil.

kan, kepada Yth;

ftware ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

( Fatullah & Tim Penilai )

No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA

B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

DOKUMEN YANG DI PERLUKAN

SPMK Pengembangan Profesi

SPMK Pengembangan Profesi

SPMK Pengembangan Profesi

DATA DASAR Januari

an Fungsional Bidan Ahli BIDAN M

Laporan Bulanan Laporan Bulanan

an Ahli BIDAN MADYA

Unit Kerja /Instansi :

Nomor Seri Karpeg :

ATASAN PEMANGKU JABATAN

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR

I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1 Strata 3 (S3) Kebidanan

B Pengkajian kepada klien/pasien 1 Melaksanakan anamnesa klien

2 Melaksanakan pemeriksaan fisi

Membuat diagnosa kebidanan sesu

Melakukan Kolaborasi dengan tim k

F persiapan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan persiapan pelayanan as

2 Mempersiapkan Alat dan obat

3 Mempersiapkan tindakan opera

H Pelaksanaan KIE 1 Melakukan KIE Klien / pasien s

I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien / pasien p

K Dokumentasi pelayanan kebidanan Melakukan dokumentasi pada asuh

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 1 Melaksanakan tugas sebagai pe

4 Melakukan tugas pada daerah k

7 Melaksanakan kegiatan pengga

a. Dalam bentuk buku

a. Dalam bentuk buku yang di

BUTIR KEGIATAAN SATUAN HASIL AK PELAKSANA

Strata 3 (S3) Kebidanan Ijasah 200 Semua jenjang

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

Provinsi laporan 0.06 Bidan Madya

Dalam bentuk buku buku 8 Semua Jenjang

Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

1 Lamanya lebih dari 960 jam

a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan

a. Dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

a. Dalam bentuk buku

Unit Kerja Instansi :

DAN UNSUR PENUNJANG

Serang, Januari 2016

1 Lamanya lebih dari 960 jam

a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan

a. Dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

a. Dalam bentuk buku

Unit Kerja Instansi :

DAN UNSUR PENUNJANG

Serang, Februari 2016