PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018

__________________________________________________________________________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian

Ruang Rawat : Wisma Cendrawasih Tanggal Dirawat : 19 Maret 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. I
Umur : 46 tahun 2 bulan 19 hari
Agama : Islam
No. MR : 01.54.95
Tanggal Pengkajian : 6 April 2018
Informan : Pasien
Alamat Lengkap : Sikabu Gadang, Jorong Parik Gadang Koto Kaciak Bonjol
Pasaman.
II. ALASAN MASUK
Klien diantar keluarga ke RS Jiwa Prof. H.B. Saanin Padang untuk kesebelas kalinya
pada tanggal 19 Maret 2018 dengan keluhan gelisah sejak 3 hari SMRS, mengamuk,
memukul dinding, memecahkan gelas, dan marah jika kehendaknya tidak dipenuhi. Klien
telah dipasung selama 1 bulan dengan memasang kayu pada kaki, bicara dan tertawa
sendiri, banyak diam, dan menangis tiba-tiba.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Klien telah mengalami gangguan jiwa sejak 20 tahun yang lalu.

b. Pengobatan Sebelumnya
Klien terakhir dirawat tanggal 12 Oktober 2017 dan pulang dijemput keluarga, klien
di rumah tidak rutin minum obat.
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

c. Trauma
 Aniaya Fisik
Klien mengatakan klien pernah dipasung oleh kemenakannya karena klien
mengamuk, memukul dinding, memecahkan gelas, dan marah-marah tanpa sebab.
 Aniaya Seksual
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, menyaksikan dan melakukan aniaya
seksual.
 Penolakan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan saat dirumah jika keinginan klien tidak terpenuhi klien suka
marah hingga merusak alat-alat RT.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Tindakan Kriminal
Klien mengatakan tidak pernah terlibat tindakan kriminal, baik sebagai pelaku,
korban maupun saksi.
d. Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan,
mengatakan hidupnya biasa-biasa saja.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

IV. Pemeriksaan Fisik

Tenda Vital : TD : 150/90 mmHg N : 98x/i S : 36,5oC P : 20x/i
Ukuran : TB : ………cm BB : ……….kg
Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik/sakit pada tubuhnya .
klien hanya mersakan sering mengantuk setelah minum obat.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

Keterangan:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

b. Konsep Diri
 Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
 Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki, bekerja dan puas sebagai seorang
anak
 Peran Diri
Klien mengatakan berperan sebagai anak dan paman bagi keponakannya
 Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan dijemput keluarga
 Harga Diri
Klien mengatakan merasa minder dan tidak percaya diri dengan kondisi
penyakitnya

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

c. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti
Klien mengatakan orang terdekat adalah keponakannya, kalau ada masalah
biasanya dia membicarakan dengan keponakannya
 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan yang sifatnya kelompok seperti
gotong royong
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/ tingkat keterlibatan klien
Klien mengatakan malu dan minder dengan orang lain

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

d. Spiritual
 Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, dan meyakini sakitnya diberikan oleh tuhan
 Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan jarang shalat dirumah tetapi selama dirumah sakit klien rajin
shalat

Masalah Keperawatan :………………………………………………………………….

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Klien tampak kurang rapi, pakaian yang dipakai tidak dirapikan
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

b. Pembicaraan
Klien berbicara lancar, mampu menjawab pertanyaan perawat, dan tidak ada masalah
atau gangguan pembicaraan
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

c. Aktivitas Motorik
Klien tampak tidak ada gangguan dalam aktivitas. Klien tampak bersemangat dalam
melakukan kegiatan
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

d. Alam Perasaan
Klien mengatakan perasaannya biasa saja, tidak tampak sedih atau gembita yang
berlebihan
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

e. Afek
Klien tampak gembira dan senyum saat bahagia
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

f. Interaksi Selama Wawancara

Kontak mata klien kurang
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

g. Persepsi
Klien mengatakan pernah mendengar suara-suara, suara tersebut tidak jelas, datang
saat klien tidak ada kegiatan terutama malam hari. Klien mengatakan merasa
terganggu dengan suara tersebut dan merasa tidak nyaman
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

h. Proses Pikir
Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dan tidak ada minta diulangi
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

i. Isi Pikir
Klien tampak tidak ada mempunyai keyakinan yang berlebihan tentang sesuatu yang
tidak sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

j. Tingkat Kesadaran
Klien tau sekarang berada di RSJ Prof. H. B. Saanin dan sedang berbicara dengan
perawat
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....
k. Memori
Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang dan pendek
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berhitung sederhana namun saat berbincang konsentrasi klien mudah
terganggu bila ada yang tiba-tiba lewat
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

m. Kemampuan Penilaian
Klien menyadari dirinya sakit dan berada di RSJ untuk berobat
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

n. Daya Tilik Diri

Klien mampu memilih salah satu saat ditanyakan dua pilihan antara shalat dan makan
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Klien tampak mampu mkan sendiri, mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.saat
makan klien tampak tenang dan menghabiskan makanan yang disediakan RS. Klien
makan teratur 3 kali sehari. Klien tidak memiliki diit kusus. Setelah makan klien
mencuci gelas yang dipakainya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

b. BAB / BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK secara baik dan benar secara mandiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

c. Mandi
Klien mengatakan ia mandi 2 kali sehari yaitu pada pagi dan sore hari. Klien mandi
menggunakan sabun, namun jarang menggosok gigi dan mencuci rambut.
Masalah Keperawatan : defisit perawata diri

d. Berpakaian / Berhias
Penampilan klien cukup rapi, klien memakai pakaian dengan benar dan mengganti
pakaian 1 kali perhari setelah mandi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

e. Istirahat dan Tidur

Klien tidur sesuai jadwal, tidur malam hari pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00
WIB . Siang hari klien tidur setelah makan dan minum obat dan bangun lagi pada
pukul 16.00 WIB.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

f. Penggunaan Obat
Klien mengatakan ia minum obat 2 kali sehari setelaj makan, namun klien lupa nama
obatnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

g. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien mengontrol kesehatan ke puskesmas di tempat
tinggalnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

h. Kegiatan di DalamRumah
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

i. Kegiatan / Aktivitas di LuarRumah

…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………....

VIII. MEKANISME KOPING

a. Koping Adaptif
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
b. Koping Maladaptif
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
b. Masalah dengan lingkungan
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
c. Masalah dengan pendidikan
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
d. Masalah dengan pekerjaan
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
e. Masalah dengan perumahan
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
f. Masalah dengan ekonomi
…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

…………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

X. PENGETAHUAN
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia YTT
Terapik Medik : Risperidone 2x2 mg
Lorazepam 1x2 mg
Captopril 2x1,25 mg
B complex 2x1 tab
Fluoxetine 1x10 mg
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
...............................................................................................................................................

XIV. POHON MASALAH

 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND 2018
__________________________________________________________________________________

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………