No.

Bagian/Unit

Untuk Jabatan

DIISI OLEH SDM

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Pendidikan terakhir

1 Selama

2 Selama

Pengalaman Kerja 3 Selama

4 Selama

5 Selama

DIISI OLEH PENILAI

Materi Penilai 1 Penliai 2 Penilai 3

Motivasi

Teknis Kerja (Skill)

Penguasaan Disiplin

Logika Berpikir

Inisiatif

Kepercayaan Diri

Penampilan

TOTAL NILAI

SKALA NILAI PREDIKAT

90 – 100 Istimewa

70 – 90 Memuaskan

50 – 70 Cukup
0 – 50 Kurang

KESIMPULAN

Sangat Disarankan Sangat Disarankan Sangat Disarankan

Dapat Disarankan Dapat Disarankan Dapat Disarankan

Kurang Disarankan Kurang Disarankan Kurang Disarankan

Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3

DATA PRIBADI

Nama :

Posisi yang dilamar :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Status Perkawinan :

Jika Menikah, Pekerjaan suami/istri :

Kesediaan Mulai Bekerja :

PENGALAMAN KERJA

(Tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir)

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Usaha :

Tanggal mulai bekerja : sampai :

Posisi awal : Posisi terakhir :

Gaji awal : Gaji terakhir :

Supervisor :

Alasan meninggalkan perusahaan :

Ringkasan tanggung jawab posisi terakhir :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Usaha :

Tanggal mulai bekerja : sampai :

Posisi awal : Posisi terakhir :

Gaji awal : Gaji terakhir :

Supervisor :

Alasan meninggalkan perusahaan :

Ringkasan tanggung jawab posisi terakhir :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Usaha :

Tanggal mulai bekerja : sampai :

Posisi awal : Posisi terakhir :

Gaji awal : Gaji terakhir :

Supervisor :

Alasan meninggalkan perusahaan :

Ringkasan tanggung jawab posisi terakhir :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Usaha :

Tanggal mulai bekerja : sampai :

Posisi awal : Posisi terakhir :

Gaji awal : Gaji terakhir :

Supervisor :

Alasan meninggalkan perusahaan :

Ringkasan tanggung jawab posisi terakhir :

PENDIDIKAN

SD, SMP, SMA,

Lama Pendidikan Gelar
UNIVERSITAS
PELATIHAN/SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Lembaga Pendidikan Penyelenggara Lama Pelatihan

DATA KELUARGA

Status Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

Suami/Istri

Ayah

Ibu

Saudara Kandung

Kakak/Adik Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

Anak

Anak Kandung Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESIONAL

Nama Organisasi Posisi dalam Organisasi

DAFTAR PENGHARGAAN/PRESTASI YANG DIRAIH (JIKA ADA)

Nama Organisasi Posisi dalam Organisasi

KEMAMPUAN BAHASA ASING (Pilih : Sedang, Bagus, Istimewa)

Bahasa Berbicara Membaca Menulis

KEGIATAN DI LUAR PEKERJAAN

Nama Kegiatan Organisasi Periode

SASARAN KARIR

Jelaskan sasaran karir Anda :

Bagaimana cara Anda mencapai sasaran tersebut :

Apakah keunikan Anda yang dapat Anda kontribusikan pada Rumah Sakit ini?

Apakah prinsip/filosofi hidup Anda?

Bagaimana cara Anda menangani stress?

Kenapa Anda tertarik bergabung dengan Rumah Sakit ini?

Apakah Anda mempunyai keluarga yang bekerja di Rumah Sakit ini?

Jika menikah jelaskan keluarga Anda (suami dan anak)

Nama Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan

Tuliskan 2 referensi (nama, profesi, nomor telepon) yang dapat dihubungi :

Penghasilan yang diharapkan :

LAIN-LAIN

Sebutkan hal-hal yang menjadi kelebihan Anda :

Sebutkan hal-hal yang dirasakan perlu diperbaiki pada diri Anda :

Sebutkan beberapa gambaran tentang pribadi maupun kebiasaan Anda sehingga orang lain dapat dengan
mudah mengerti tentang diri Anda :

Saya :

Saya :

Saya :

Saya :

Saya :

PERNYATAAN PELAMAR

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi dalam formulir lamaran ini dan curriculum
vitae saya adalah benar sebagaimana adanya. Saya menyetujui bahwa jika ada informasi yang tidak benar
dalam lamaran ini maka saya bersedia untuk dinyatakan tidak lulus atau diberhentikan jika diketahui di
kemudian hari.

Jika sekiranya kapanpun ada informasi dan bukti yang mengindikasikan bahwa saya terlihat dalam
penggunaan dana di tempat kerja sebelumnya, Rumah Sakit ini mempunyai hak untuk tidak meneruskan
hubungan kerja dengan saya pada saat itu juga.

Tanda Tangan Tanggal

................................................... .................................................................

Nama : ...................................