FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian 20 April 2018

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga I Wayan Budhiyasa Bahasa sehari-hari Bahasa Indonesia

Alamat Rumah & Telp Jalan Cekomaria Gang Jarak yankes terdekat 1 km
Padi No.2

Agama & Suku Hindu & Bali Alat Transportasi Motor dan Mobil

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status TTV (TD, Status Alat
Terakhir Saat Ini Gizi (TB, N, S, P) Imunisasi Bantu/
BB, BMI) Dasar Protesa

1 I Wayan Kepala 51 L Bali S2 PNS 170 120/80 -

Budhiyasa Keluarga th cm, mmHg,
70kg, 82, 36o,
20

2 Sumiati Ibu 47 P Bali SMA Ibu 147 130/90 -

th Rumah cm, mmHg,
Tangga 55kg 36o5
85, 22

3 Putu Adjna Anak 24 L Bali SMA Mahasis 167 110/70 -

Bhumi th wa cm, mmHg,
Dharmasw 70kg 36o5
ami 81, 19

4 I Made Anak 20 L Bali SMA Mahasis 167 120/70 -

Ghora th wa cm, mmHg,
Palguna 65kg 36o5,
86, 24

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi
(untuk menentukan fokus asuhan)

1 Bp. B Penyakit maag yang baru-baru Alergi terhadap daging

ini dirasakan sapi

2 Ibu. S Hipertensi, vertigo, maag Alergi terhadap daging

babi

3 An. B - Alergi terhadap daging

 sapi

4 An. G - Alergi terhadap daging

sapi

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini VI (Keluarga yang melepas anak usia dewasa muda)

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan √ Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik √ Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah √ Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai √ Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi √ Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi √ Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik √ Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif √ Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi
perawatan kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah : Baik
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, tidak kesehatan : Ya/ Tidak*
permanen) Tidak dikaji .......................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) Tidak dikaji ......................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Baik Ya/ Tidak*
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Tidak dikaji........................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah : ...........................................................................................
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam Ya/ Tidak*
rumah :ya/tidak ...........................................................................................
  Saluran Buang Limbah :
Tertutup/terbuka
 Air Bersih : Iya
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain,
sebutkan.....
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak
berasa
 Jamban Memenuhi Syarat : Iya
Kepemilikan jamban : ya/tidak
Jenis jamban : leher angsa/cemplung
Jarak septic tank dengan sumber air
5m
 Tempat Sampah: Ada
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis : Tempat sampah plastik
tertutup/terbuka…………………….......................... ...........................................................................................
..................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga 8m2/orang : 2 are /4 orang
Ya/Tidak*……………….......................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
.....................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
...........................................................................................
(observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: √ Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √ Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: √ Ya 
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √
Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat : √ Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Keluarga  Tetangga
 Kader √ Tenaga kesehatan, yaitu. Dokter................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya
√ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
√Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
√Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
(bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
√Ya  Tidak, jelaskan
...................................................................................................................................................................................
......
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
√Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
√ Ya  Tidak, jelaskan
Apotik Hidup.............................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
 Ya √Tidak,
jelaskan......................................................................................................................................................................
......

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas □ Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1 s.d
2. Menerima yankes sesuai rencana 3
3. Menyatakan maslaah kesehatan secara □ Kemandirian II : jika
benar memenuhi kriteria 1 s.d
5
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
□ Kemandirian III : jika
5. Melaksanakan perawatan sederhana memenuhi kriteria 1 s.d
sesuai anjuran 6
6. Melaksanakan tindakan pencegahan □ Kemandirian IV : Jika
secara aktif memenuhi kriteria 1 s.d
7. Melaksanakan tindakan promotif 7
secara aktif

PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Status mental: - - - -
Bingung - - - -
Cemas - - - -
Disorientasi - - - -
Depresi - - - -
Menarik diri - - - -
Lokasi - - - -
Tipe - - - -
Durasi - - - -
Intensitas - - - -
Sistem integumen:
Cianosis - - - -
Akral Dingin - - - -
Diaporesis - - - -
Jaundice - - - -
Luka - - - -
Mukosa mulut - - - -
Kapiler refil time lebih 2 detik - - - -
Sistem Pernafasan - - - -
Stridor - - - -
Wheezing - - - -
Ronchi - - - -
Akumulasi sputum - - - -
Sistem perkemihan:
Disuria - - - -
Hematuria - - - -
Frekuensi - - - -
Retensi - - - -
Inkontinensia - - - -
Sistem muskuloskeletal - - - -
Tonus otot kurang - - - -
Paralisis - - - -
Hemiparesis - - - -
ROM kurang - - - -
Gangg.Keseimb - - - -
Sistem pencernaan: - - - -
Intake cairan kurang - - - -
Mual/muntah - - - -
Nyeri perut √ √ - -
Muntah darah - - - -
Flatus - - - -
Distensi abdomen - - - -
Colostomy - - - -
Diare - - - -
Konstipasi - - - -
Bising usus - - - -
Terpasang Sonde - - - -
Sistem persyarafan:
Nyeri kepala - √ - -
Pusing - √ - -
Tremor - - - -
Reflek pupil anisokor -
Paralisis : Lengan kiri/ - - - -
Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer - - - -
Riwayat pengobatan - - - -
Alergi Obat - - - -
Jenis obat yang dikonsumsi - - - -
Pemeriksaan Laboratorium - - - -

GDP/2JPP/acak - - - -
Asam Urat √ √ - -

Cholesterol - - - -

Hb - - - -
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :
Ni Kadek Devi Budi Cahyani
A.A Gede Candra Dwipa
Tanggal analisa : 20 April 2018

No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

1. 20 April Data Subjektif:
2018 Ib. S mengatakan mengalami pusing
ketika Ib. S terlalu banyak pikiran,
cemas dan stress ataupun ketika
mengkonsumsi garam yang
berlebihan sehingga menyebabkan
tekanan darahnya meningkat.
Data Objektif:
 Pemeriksaan tekanan darah
Ib. S : 130/90 mmHg
 Ib.S mengkonsumsi obat
hipertensi (captopril)
 ANALISA DATA

KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH

 SKORING
Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

Kelungkinan masalah
2. dapat diubah

3. Potensial masalah
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore
 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KELUARGA

1. TANGGAL S.

………………

JAM

………………

O.

A.

P.
EVALUASI SUMATIF / RESUME KASUS