E.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. R Nama Mahasiswa : Rachman Saputra

Ruang : ICU NPM : G1B217007
No RM :878459

No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Paraf

1. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan kelemahan
otot pernafasan cidera medulla
spinalis
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan diharapkan pola
nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
- menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Oxygen Therapy
1. buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. pasang mayo bila perlu
5. keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. auskultasi suara nafas, catat adaya suara
nafas tambahan
7. atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
8. monitor respirasi dan O2
9. bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
10. pertahankan jalan nafas yang paten
11. atur peralatan oksigenasi
12. monitor aliran oksigen
13. pertahankan posisi pasien
14. observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
15. monitor adanya kecemasann pasien
terhadap oksigenasi
 No. Diagnosa Tujuan dan KH
2. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan Mechanical Ventilation Management Invasive
berhubungan dengan keletihan keperawatan diharapkan tidak
otot pernafasan terjadi gangguan ventilasi spontan 2. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
Kriteria Hasil :
- respon ventilasi mekanis :
pertukaran alveolar dan
perfusi jaringan didukung
oleh ventilasi mekanik
- status pernafasan pertukaran
gas : pertukaran CO2 atau O2
di alveolus untuk
mempertahankan konsentrasi
gas darah arteri dalam
rentang normal
- status pernafasan ventilasi :
pergerakan udara keluar
masuk paru adekuat
- TTV dalam rentang normal
Oxygen Therapy
Intervensi Paraf
1. Pastikan alarm ventilator aktif
lainnya dalam pemilihan jenis ventilator
3. Berikan agen pelumpuh otot, sedative, dan
analgesic narkotik, ika diperlukan
4. Pantau adanya kegagalan pernafasan yang
akan terjadi
5. Pantau adanya penurunan volume ekhalasi
dan peningkatan tekanan inspirasi pada
pasien
6. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada
kondisi fisiologis dan psikologis pasien
7. Pantau adanya efek yang merugikan dari
ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas,
dan penurunan curah jantung
8. Pantau efek perubahan ventilator terhadap
oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir
tidal
9. Asukultasi suara nafas, catat area
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dansuara nafas tambahan
10. Tentukan kebutuhan pengisapan dengan
mengauskultasi suara ronkhi basah halus
dan ronki basah kasar di jalan nafas
11. Lakukan hygiene mulut secara rutin
12. Bersihkan mulut, hidung, dan trakea
sekresi, sesuai
13. Menjaga patensi jalan nafas
14. Mengatur peralatan oksigen dan mengelola
 melalui sitem, dipanaskan dilembabkan
15. Administer pksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
16. Memantau aliran liter oksigen
memantau posisi perangkat pengiriman
oksigen

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer

serebral berhubungan dengan
edema serebral
keperawatan diharapkan perfusi 1. Montir adanya daerah tertentu yang hanya
jaringan otak kembali efektif peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil : 2. Monitor adanya paretese
- Tekanan systole dan diastole 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
dalam rentang yang kulit jika ada isi atau laserasi
diharapkan 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Tidak ada ortostatistik 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
hipertensi punggung
- Tidak ada tanda tanda 6. Monitor kemampuan BAB
peningkatan tekanan 7. Kolaborasi pemberian analgetik
interkranial (tidak lebih dari 8. Monitor adanya trombosplebitis
15 mmHg) 9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
- Berkomunikasi dengan jelas sensasi
dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan
benar
- Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
 tidak ada gerakan gerakan
involunter

4. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Fever treatment

trauma keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Monitor suhu sesering mungkin
suhu tubuh kembali normal. 2. Monitor IWL
Kriteria hasil : 3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu tubuh dalam rentang 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal ( S: 36,5-370C) 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
2. RR dalam rentang normal 6. Monitr WBC, Hb, Hct
(RR: 16-24 x/mnt). 7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Selimuti pasien
10. Kolaborai pemberian cairan inntravena
11. Kompre pada lipat paha dan aksila
12. Tingkatkan sirkulasi udara
13. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil.
Temperatur regulation
14. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
15. Rencakan monitoring suhu secara kontinyu
16. Monitor TD, nada dan RR
17. Monitor suhu dan warna kulit
18. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
19. Tingkatkan intake dan output
20. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
Vitagl sign
21. Monitor suara paru
22. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
23. Monitor pola pernapasan abnormal
24. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
25. Monitor sianosis perifer
26. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yangmelebar, bradikardi, peningkatan
sisitolik)
27. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An. R
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Medis : Post Op Craniotomy ec. EDH Bleeding Gastric

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1. 28/2/18 Ketidakefektifan pola Jam 21.30 : S: -
Pukul : nafas - Memberikan posisi untuk
21.30 memaksimalkan ventilasi O:
- Mengeluarkan sekret dengan suction - RR 12 x/mnt
- Memeriksa adanya suara nafas tambahan - Suara nafas vesikuler
- Melihat tanda-tanda adanya hipoventilasi - Suhu 37,50C
- Memberikan nebulizer bisolvon 1 cc + - Nadi 74 x/mnt
NaCl. - Iwl 31 cc/kgBB/24jam
- TD 150/100 mmHg
- Volume tidal 462
- FiO2 40%

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf
2 28/2/18 Gangguan ventilasi 1. Memastikan alarm ventilator aktif S:-
Jam 21.30 spontan 2. Memantau adanya penurunan volume
ekhalasi dan peningkatan tekanan O:
inspirasi pada pasien. - RR 12 x/mnt
3. Melakukan hygiene mulut secara rutin - Suara nafas vesikuler
- Suhu 37,50C
- Nadi 74 x/mnt
- Iwl 31 cc/kgBB/24jam
3 28/2/18 Ketidakefektifan perfusi - TD 150/100 mmHg
Jam : jaringan serebral 1. Membatasi gerakan pada kepala, leher - Volume tidal 462
21.30 dan punggung. - FiO2 40%
2. Memberikan IV citicolin 1 ampul
3. Memberikan IV ranitidine 1 ampul A : masalah belum teratasi
4. Memberikan IV manitol 125cc P : intervensi dilanjutkan
5. Memberikan diet cair 200cc

4. 28/2/18 hipertermi 1. Memantau suhu perjam

Jam : 2. Menghitung IWL (31 cc/kgBB/24jam)
01.00 wib 3. Memeriksa warna dan suhu kulit 38,2
4. Mengecek tekanan darah, nadi dan RR
5. Memeriksan hasil WBC, Hb dan Hct
6. Menghitung intake dan output perjam
7. Memberikan paracetamol infus 1 gram.
 No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf
1. 1/3/18 Ketidakefektifan pola Jam 09.00 : S: -
Jam : nafas - Memberikan posisi untuk
14.00 memaksimalkan ventilasi O:
- Mengeluarkan sekret dengan suction - RR 22 x/mnt
- Memeriksa adanya suara nafas tambahan - Suara nafas ronkhi
- Melihat tanda-tanda adanya hipoventilasi - Suhu 39,20C
. - Nadi 102x/mnt
- TD 150/100 mmHg
2 1/3/18 Gangguan ventilasi - Memastikan alarm ventilator aktif
- IWL 55 cc/kg BB/24jam
Jam : spontan - Memantau adanya penurunan volume
- SPO2 97%
14.00 ekhalasi dan peningkatan tekanan
- GCS 7 (E2M5Vt)
inspirasi pada pasien.
- Kesadaran somnolen
- Melakukan hygiene mulut secara rutin
- Konjungtiva an anemis
- Sklera an ikterik
3 1/3/18 Ketidakefektifan perfusi - Membatasi gerakan pada kepala, leher - Volume tidal 381
Jam : jaringan serebral dan punggung. - FiO2 40%
17.00 - Memberikan cairan infus manitol 125 cc
- Memberikan IV cefotaxime 2gram A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
4. 1/3/18 Hipertermi - Memantau suhu perjam
Jam : - Menghitung IWL (55 cc/kgBB/24jam)
17.00 - Memeriksa warna dan suhu kulit
- Mengecek tekanan darah, nadi dan RR
- Menghitung intake dan output perjam
- Memberikan paracetamol infus 1 gram
- Memberikan kompres hangat.
 No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf
1. 3/3/18 Ketidakefektifan pola Jam 09.00 : S: -
Pukul : nafas - Memberikan posisi untuk
14.00 memaksimalkan ventilasi O:
- Mengeluarkan sekret dengan suction - RR 24 x/mnt
- Memeriksa adanya suara nafas tambahan - Suara nafas vesikuler
- Melihat tanda-tanda adanya hipoventilasi - Suhu 37,30C
- Memberikan nebulizer bisolvon 1 cc + - Nadi 92 x/mnt
NaCl. - TD 140/80 mmHg
- Iwl 37 cc/kgBB/24jam
- SPO2 96%
2 3/3/18 Gangguan ventilasi - Memastikan alarm ventilator aktif - GCS 7 (E2M5Vt)
Jam : spontan - Memantau adanya penurunan volume - Kesadaran somnolen
14.00 wib ekhalasi dan peningkatan tekanan - Konjungtiva an anemis
inspirasi pada pasien. - Sklera an ikterik
- Melakukan hygiene mulut secara rutin - Volume tidal 479
- FiO2 40%

3 3/3/18 Ketidakefektifan perfusi - Mengganti perban luka jahitan A : masalah belum teratasi
Jam : jaringan serebral - Membatasi gerakan pada kepala, leher P : intervensi dilanjutkan
17.00 dan punggung.
- Memberikan IV citicolin 1 ampul
- Memberikan IV ranitidine 1 ampul
- Memberikan IV asam traneksamat 250
mg
4. 3/3/18 Hipertermi - Memantau suhu perjam
Jam : - Menghitung IWL (37 cc/kgBB/24jam)
17.00 wib - Memeriksa warna dan suhu kulit
- Mengecek tekanan darah, nadi dan RR
- Memeriksan hasil WBC, Hb dan Hct
- Menghitung intake dan output perjam
- Memberikan paracetamol infus 1 gram.