E.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Nama Mahasiswa : Rachman Saputra

Ruang : HCU NPM : G1B217007
No RM : 719286

No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Paraf

1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
berhubungan dengan keperawatan diharapkan pola nafas
hiperventilasi kembali efektif
Kriteria Hasil :
- menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Oxygen Therapy
1. buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. pasang mayo bila perlu
5. keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. auskultasi suara nafas, catat adaya suara nafas
tambahan
7. atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
8. monitor respirasi dan O2
9. bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
10. pertahankan jalan nafas yang paten
11. atur peralatan oksigenasi
12. monitor aliran oksigen
13. pertahankan posisi pasien
14. observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Paraf
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer
jaringan serebral keperawatan diharapkan perfusi 1. Montir adanya daerah tertentu yang hanya peka
berhubungan dengan edema jaringan otak kembali efektif terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
serebral. Kriteria Hasil : 2. Monitor adanya paretese
- Tekanan systole dan diastole
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
dalam rentang yang
jika ada isi atau laserasi
diharapkan
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Tidak ada ortostatistik
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
hipertensi
6. Monitor kemampuan BAB
- Tidak ada tanda tanda
7. Kolaborasi pemberian analgetik
peningkatan tekanan
8. Monitor adanya trombosplebitis
interkranial (tidak lebih dari
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
15 mmHg)
sensasi
- Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan
benar
- Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
 involunter

3. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Pressure management

berhubungan dengan keperawatan diharapkan tidak 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
imobilitas fisik terjadi kerusakan intergritas kulit yang longgar
dengan KH: 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
- Intergritas kulit yang baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering
bias dipertahankan. 4. Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperature, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak baby oil pada daerah
pigmentasi) yang tertekan
- Tidak ada luka/lesi pada 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
- Perfusi jaringan baik 9. Memandikan pasien dengan sabun atau air
- Mampu melindungi kulit hangat
dan mempertahankan Insition site care
kelembaban kulit dan 10. Membersihkan, memantau dan meningkatkan
perawatan alami, proses penyembuhan pada luka yang ditutup
dengan jahitan, klip atau straples
11. Monitor proses penyembuhan area isisi
12. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
13. Bersihkan area sekitar jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas steril
14. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
15. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap terbuka
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. K
Ruang Rawat : HCU
Diagnosa Medis : Afasia Motorik, Stroke Hemorargik

Kamis, 8 maret 2018

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1. 8/03/2018 Ketidakefektifan pola 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S:-
Jam 09.00 nafas berhubungan ventilasi O:
dengan hiperventilasi 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adaya suara - keadaan umum sedang
nafas tambahan - kesadaran apatis
3. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan - membran mukosa kering
keseimbangan - GCS11 E4M5V2
4. Memonitor respirasi dan O2 - TTV TD 160/100, Nadi :
5. Membersihkan mulut, hidung dan sekret trakea 120x/menit, RR : 28x/menit,
6. Mempertahankan jalan nafas yang paten Suhu : 37,6,SpO2 : 99%
7. Mengatur peralatan oksigenasi - Oksigen terpasang 3 liter
8. Memonitor aliran oksigen - IWL 28, Intake 670 output
446 keseimbangan cairan
2 8/03/2018 Ketidakefektifan 1. Memontor adanya daerah tertentu yang hanya +224
Jam 09.00 perfusi jaringan peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
serebral berhubungan 2. Memonitor adanya pareteseInstruksikan A : masalah belum teratasi
dengan edema serebral. keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi P : intervensi dilanjutkan
atau laserasi
3. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
4. Kolaborasi pemberian Amlodipin 10mg
5. Kolaborasi pemberian Ranitidin 1 amp
 6. Memberikan PCT tablet 500 mg
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
3 8/03/2018 Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
Jam 09.00 kulit berhubungan pakaian yang longgar
dengan imobilitas fisik 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
5. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
6. Memberikan diet cair 6x100 cc
7. Memonitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun atau air
hangat

Jumat, 9 maret 2018

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1. 9/03/2018 Ketidakefektifan pola 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S:-
Jam 09.00 nafas berhubungan ventilasi O:
dengan hiperventilasi 2. \Memberikan Nebu Bisolvon+pulmicort - keadaan umum sedang
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adaya suara - kesadaran samnolen
nafas tambahan - membran mukosa kering
4. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan - GCS10 E3M5V2
keseimbangan - TTV TD 100/60, Nadi :
5. Memonitor respirasi dan O2 90x/menit, RR : 16x/menit,
6. Membersihkan mulut, hidung dan sekret trakea Suhu : 37,2,SpO2 : 100%
 7. Mempertahankan jalan nafas yang paten - Oksigen terpasang 3 liter
8. Mengatur peralatan oksigenasi - IWL 32, Intake 890 output
9. Memonitor aliran oksigen 500 keseimbangan cairan
2 9/03/2018 Ketidakefektifan 1. Memontor adanya daerah tertentu yang hanya +370
Jam 09.00 perfusi jaringan peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
serebral berhubungan 2. Memonitor adanya pareteseInstruksikan
dengan edema serebral. A : masalah belum teratasi
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi
P : intervensi dilanjutkan
atau laserasi
3. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
4. Kolaborasi pemberian Amlodipin 10mg
5. Kolaborasi pemberian Ranitidin 1 amp
6. Memberikan PCT tablet 500mg
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi

3 9/03/2018 Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan

Jam 09.00 kulit berhubungan pakaian yang longgar
dengan imobilitas fisik 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Memberikan diet cair 6x100 cc
6. Memonitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun atau air
hangat
Sabtu, 10 maret 2018

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

1. 10/03/2018 Ketidakefektifan pola 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S:-
Jam 09.00 nafas berhubungan ventilasi O:
dengan hiperventilasi 2. Memberikan Nebu Bisolvon+pulmicort - keadaan umum sedang
3. Mengauskultasi suara nafas, catat adaya suara - kesadaran apatis
nafas tambahan - membran mukosa kering
4. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan - GCS11 E4M5V4
keseimbangan - TTV TD 150/90, Nadi :
5. Memonitor respirasi dan O2 120x/menit, RR : 18x/menit,
6. Membersihkan mulut, hidung dan sekret trakea Suhu : 37,8,SpO2 : 93%
7. Mempertahankan jalan nafas yang paten - Oksigen terpasang 3 liter
8. Mengatur peralatan oksigenasi - IWL 28, Intake 820 output
9. Memonitor aliran oksigen 466 keseimbangan cairan
2 10/03/2018 Ketidakefektifan 1. Memontor adanya daerah tertentu yang hanya +354
Jam 09.00 perfusi jaringan peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
serebral berhubungan 2. Memonitor adanya pareteseInstruksikan A : masalah belum teratasi
dengan edema serebral.
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi P : intervensi dilanjutkan
atau laserasi
3. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
4. Kolaborasi pemberian Amlodipin 10mg
5. Kolaborasi pemberian Ranitidin 1 amp
6. Memberikan PCT tablet 500mg
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi

3 10/03/2018 Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan

Jam 09.00 kulit berhubungan pakaian yang longgar
dengan imobilitas fisik 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
4. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Memberikan diet cair 6x100 cc
6. Memonitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun atau air
hangat