KASUS 2

Topik : Penatalaksanaan Kasus Panic Attack

Tanggal (kasus) : 4 Desember 2017 Presentan : dr. Riska Idayanti M
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Amanda Cininta Wowor
dr. H. Ferdy Syah Irfan, Sp.P
Tempat presentasi : RSUD Nunukan
Objektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
 Tujuan : Mengetahui cara menatalaksana pasien panic attack
Bahan bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos
Data pasien : Nama : Tn. L Nomor Registrasi : A.46.36.05
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Kesemutan jari-jari tangan dan kaki sejak sekitar 30 menit SMRS
Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit perut sejak 30 menit SMRS
30 menit SMRS, pasien mengalami kesemutan secara mendadak pada semua jari-jari tangan dan kaki. Selain
itu, pasien juga mengalami sesak nafas dan sakit perut yang timbul bersamaan dengan kesemutan tersebut.
Gejala-gejala tersebut timbul mendadak, pasien sedang tidak melakukan aktifitas fisik apapun.
Untuk mengurangi keluhan-keluhan yang dialaminya, pasien memaksakan dirinya untuk melakukan sendawa
dengan sengaja.
Pada pagi hari, pasien baru dipulangkan dari rumah sakit setelah dirawat 1 hari dengan penyakit maag.
Pasien pulang ke rumah, dan saat di rumah pasien dijenguk oleh beberapa orang tetangga. Setelah dikelilingi
oleh tetangga yang menjenguk tersebut, pasien mulai merasa adanya kesemutan, sakit perut dan sesak nafas.
Selain itu pasien juga banyak berkeringat dan pasien menjadi lebih sering minum air serta pasien menjadi
sulit tidur.
Pasien tidak demam, tidak memiliki gangguan buang air kecil dan buang air besar.
Dahulu pasien pernah bercerai dengan istri pertamanya oleh sebab pasien memiliki masalah dengan istrinya
tersebut dan seringkali pasien merasa tertekan. Sejak saat itu pasien kadang-kadang menjadi takut untuk
bertemu orang lain. Namun keluhan tsb tidak pernah muncul saat sedang tidur atau mendadak tanpa sebab.

Pasien datang dalam keadaan kesadaran menurun akibat kecelakaan lalu lintas. Kronologi kejadian pasien
hendak menyeberang jalan kemudian tiba-tiba motor dengan kecepatan cepat menabrak hingga menyebabkan
pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri. Terdapat luka pada bagian kepala dan kaki kiri dan terdapat
perdarahan aktif pada luka tersebut serta adanya darah yang terus mengalir dari dalam telinga kiri. Mimisan
dan kejang disangkal keluarga pasien. Keluarga mengatakan pasien muntah 1 kali dalam perjalanan menuju
rumah sakit dan sekali lagi pada saat tiba di rumah sakit. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal keluarga.
Status Psikiatri
Deskripsi Umum: Penampilan baik, sesuai usia
Perilaku/ Psikomotor: kedua tangan pasien membuka dan menggenggam secara bergantian
Sikap: Kooperatif
Mood: Hipotim
Afek: Serasi
Pembicaraan: Spontan
Gangguan persepsi: tidak ada halusinasi auditorik ataupun visual
Proses pikir: baik
Isi pikir: Pasien terus memikirkan mengenai nyeri dada dan sesak seperti tercekik
Pengendalian impuls: baik
Daya nilai realitas: baik
Tilikan: 1 – pasien tidak merasa dirinya sakit (yang berkenaan dengan kejiwaan)
Taraf dapat dipercaya: Pasien dapat dipercaya.

2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat hipertensi, diabetes, jantung disangkal
4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan : Buruh
6. Lain- lain : -
Daftar Pustaka :
1. Current Medical Diagnosis and Treatment 2016. Chapter 25: Anxiety Disorders.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition.
Hasil Pembelajaran :
1. Pendahuluan
Rasa stres, takut dan anxietas cenderung bersifat interaktif. Komponen utama dari anxietas adalah
psikologikal (ketegangan, rasa takut, sulit berkonsentrasi, serta ketakutan akan sesuatu yang belum terjadi)
dan somatik (takikardia, hiperventilasi, sesak nafas, palpitasi, tremor, dan berkeringat). Gejala
simpatomimetik dari anxietas adalah sebagai respons terhadap keadaan sistem saraf pusat dan reinforcement
terhadap anxietas mendatang. Anxietas dapat timbul sendiri (self-generating) karena gejalanya memperkuat
reaksi, menyebabkannya untuk ‘spiral’. Hal ini sering menjadi masalah dimana anxietas adalah
epifenomenon dari kondisi medis atau psikiatri lainnya.
 Anxietas dapat bersifat free-floating, menghasilkan serangan anxietas akut, terkadang menjadi kronik.
Bila mekanisme untuk beradaptasi atau manajemen stres tidak berfungsi, konsekuensinya adalah masalah
seperti fobia, reaksi konversi dan keadaan disosiatif. Kurangnya kegiatan yang terstruktur seringkali menjadi
masalah yang berkontribusi , sebagaimana dapat dilihat pada orang-orang yang memiliki “Sunday neuroses”.
Mereka bekerja dengan baik pada minggu-minggu dengan jadwal kerja yang terencana namun tidak dapat
mentoleransi akhir minggu yang tidak terstruktur. Aktifitas yang direncanakan dengan waktu yang baik
cenderung untuk mengikat anxietas, dan banyak orang yang memiliki kesulitan apabila hal ini dihilangkan,
sebagaimana pada pensiunan.
Beberapa orang meyakini bahwa berbagai manifestasi dari anxietas bukanlah hasil dari konflik yang
tidak disadari namun merupakan ‘kebiasaan’ – pola persisten dari perilaku non-adaptif yang didapatkan
melalui pembelajaran. Kebiasaan tersebut, bersifat nonadaptif merupakan cara yang tidak memuaskan dalam
menghadapi masalah kehidupan sehingga menghasilkan anxietas. Bantuan dicari apabila anxietas menjadi
terlalu menyakitkan. Faktor eksogen seperti stimulan (misalnya kafein atau kokain) harus dipertimbangkan
sebagai faktor yang berkontribusi
2. Definisi
Serangan panik bukanlah suatu gangguan mental dan tidak dapat diberikan kode. Serangan panik
dapat terjadi dalam konteks gangguan anxietas ataupun mental lainnya (gangguan depresif, gangguan stres-
postraumatik, gangguan penyalah gunaan obat) dan beberapa kondisi medis (misalnya kardiak, respiratori,
vestibularis, gastrointestinal). Bila ditemukan serangan panik, sebaiknya disertakan sebagai keterangan yang
lebih membuat spesifik (specifier), misalnya gangguan stres post-traumatik dengan serangan panik. Untuk
gangguan panik, adanya serangan panik dimasukkan ke dalam kriteria untuk gangguan dan serangan panik
tidak digunakan sebagai specifier.
Istilah serangan panik digunakan bila ada peningkatan mendadak dari rasa takut yang berat atau rasa
ketidaknyamanan yang mencapai puncak dalam hitungan menit dan pada saat 4 atau lebih gejala sebagai
berikut ditemukan: (Peningkatan mendadak gejala tsb dapat terjadi dari keadaan tenang atauun cemas)2
a. Palpitasi, dada berdebar, ataupun peningkatan laju jantung.
b. Berkeringat
c. Gemetar
d. Sensasi sesak nafas
e. Perasaan tercekik
f. Nyeri dada atau ketidaknyamanan
g. Mual atau distres abdomen
h. Merasa ‘kepala ringan’ atau pingsan
i. Kedinginan atau Sensasi panas
j. Paresthesia (mati rasa ataupun sensasi tersengat)
k. Derealisasi (perasaan tidak realistis) atau depersonalisasi (merasa terlepas dari diri sendiri)
l. Ketakutan kehilangan kendali atau ‘menjadi gila’
 m. Ketakutan terhadap kematian
Catatan: Gejala yang spesifik terhadap suatu adat (seperti tinitus, nyeri leher, sakit kepala, teriakan atau
tangisan yang tidak dapat dikendalikan) dapat dilihat. Gejala-gejala tersebut jangan dihitung sebagai salah
satu dari 4 gejala yang diperlukan.
3. Gejala Klinis
Fitur esensial dari serangan panik adalah peningkatan secara cepat dari rasa takut yang berat atau rasa
ketidaknyamanan yang berat dalam hitungan menit dan oada saat dimana 4 atau lebih dari 13 gejala fisik dan
kognitif tsb terjadi. 11 dari 13 gejala ini adalah secara fisik (misalnya: palpitasi, berkeringat), dan keduanya
adalah kognitif (misalnya ketakutan terhadap kehilangan kendali atau ketakutan terhadap kematian). ‘
ketakutan menjadi gila’ adalah frase informal yang sering digunakan oleh individual dengan serangan panik
dan tidak dimaksudkan sebagai peyoratif atau istilah diagnostik. Istilah ‘dalam beberapa menit’ berarti
bahwa waktu yang diperlukan intensitas tsb mencapai puncak hanyalah beberapa menit. Serangan panik
dapat timbul dari keadaan tenang ataupun cemas, dan waktu yang dibutuhkan hingga mencapai intensitas
puncak perlu dinilai secara independen, yakni dari sejak dimulainya serangan panik, titik dimana terdapat
peningkatan cepat dari ketidaknyamanan. Serangan panik dapat kembali ke keadaan cemas atau keadaan
tenang dan berkemungkinan untuk memuncak kembali.
Serangan panik dibedakan dari anxietas yang sedang berlangsung berdasarkan waktunya untuk
mencapai puncak intensitas, yang terjadi dalam hitungan menit, sifatnya yang diskrit dan keparahan yang
lebih berat. Serangan yang memenuhi kriteria lainnya namun memiliki lebih sedikit dari 4 gejala fisik atau
kognitif disebut sebagai ‘limited-symptom attacks’.
Terdapat 2 karakteristik dari serangan panik: expected dan unexpected. Expected panic attacks adalah
serangan dimana terdapat pemicu yang jelas sedangkan unexpected panic attacks adalah serangan yang
timbul tanpa pemicu yang jelas (misalnya saat sedang bersantai atau saat tidur). Penentuan apakah serang
tersebut terkeskpektasi atau tidak dibuat oleh klinisi berdasarkan pertimbangan dari anamnesis serangkaian
kejadian yang mendahului serangan oanik tersebut dan pertimbangan individual apakah serangan tersebut
memang muncul tanpa sebab yang jelas. Interpretasi kultural dapat mempengaruhi penentuan tsb.
Serangan panik dapat terjadi pada konteks dari gangguan mental (gangguan anxietas, gangguan
depresif, gangguan bipolar, gangguan makan dsb) dan kondisi medis tertentu (kardio, respirasi,
gastrointestinal dll), dengan mayoritasnya tidak memenuhi kriteria untuk gangguan panik. Untuk
mendiagnosis seseorang memiliki gangguan panik, diperlukan adanya serangan panik rekuren yang tidak
terekspektasi.
Serangan panik nokturnal adalah bangun dari tidur dengan keadaan panik, berbeda dengan panik
setelah sepenuhnya bangun dari tidur. Serangan panik berkaitan terhadap kemungkinan bunuh diri yang lebih
tinggi dan ide bunuh diri apabila komorbiditas dan faktor resiko bunuh diri lainnya tidak diperhitungkan
dengan baik
4. Permasalahan Diagnostik
Diagnostik yang berkaitan dengan adat
 Sindrom kultural mempengaruhi presentasi dari serangan panik sehingga menghasilkan gejala yang
berbeda pada kelompok kultural yang berbeda. Misalnya serangan khyal (angin), sindroma kultural orang
Cambodia meliputi sensasi berputar, tinitus dan nyeri pada leher; dan serangan trunggio (berkenaan dengan
angin), sindroma kultural orang viatnam yang berkaitan dengan sakit kepala. Klarifikasi detail gejala kultural
tsb dapat membantu menentukan apakah serang panik termasuk terekspektasi atau tidak.
Diagnostik yang berkaitan dengan gender
Serangan panik lebih sering pada wanita ketimbang pada laki-laki, tetapi fitur klinis atau gejala dari
serangan panik tidak banyak berbeda di antara laki-laki ataupun perempuan
5. Konsekuensi fungsional dari Serangan Panik
Dalam konteks komorbiditas dengan gangguan mental lainnya, termasuk gangguan panik, gangguan
depresif, gangguan bipolar dan lain sebagainya, serangan panik berkenaan dengan peningkatan keparahan
gejala, peningkatan komorbiditas dan kemungkinan bunuh diri serta repon pengobatan yang lebih buruk.
Serangan panik dengan gejala yang terpenuhi lebih berdampak buruk daripada serangan yang limited-
symptom.
6. Tatalaksana
Dalam semua kasus, adanya gangguan medis yang mendasari harus disingkirkan seperti gangguan
kardiovaskuler, endokrin, respirasi dan neurologis serta gangguan dari zat tertentu. Pasien yang komorbid
dengan penyakit organik perlu juga mendapatkan terapi sesuai dengan penyakit organik tersebut.
Serangan panik diobati dengan beberapa cara. Alprazolam dapat diberikan secara sublingual
sebanyak 0.5-1 mg atau clonazepam 0.5-1 mg untuk tatalaksana secara cepat. Berbeda dengan gangguan
panik yang bersifat kronik, gangguan kronik memerlukan penanganan yang berkesinambungan sehingga
cenderung memerlukan obat dalam jangka waktu yang lebih lama. Contoh obat yang digunakan untuk
gangguan panik adalah obat dengan golongan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Antidepresan
dan benzodiazepin dapat menyebabkan reaksi withdrawal bila dihentikan secara mendadak oleh sebab itu
harus selalu dilakukan taperring down. Penggunaan obat golongan benzodiazepin juga hendaknya
memperhatkan reaksi obat yang dapat timbul seiring dengan pemberiannya secara bersamaan dengan obat
jenis lain. Beberapa contoh dari reaksi interaksi obat dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
 Interaksi obat golongan Benzodiazepin dengan medikasi lainnya.

Terapi perilaku dapat dilakukan seiringan dengan terapi farmakologis dalam membantu terapi
gangguan anxietas. Terapi relaksasi dapat mengurangi rasa anxietas. Terapi desensitasi dengan cara
menghadapkan pasien pada hal-hal yang dapat mencetuskan rasa anxietas secara bertahap dapat membantu
pasien. Emotive imagery dapat dilakukan, yakni pasien membayangkan situasi dan kondisi yang dapat
menimbulkan rasa cemas, seiringan dengan itu pasien belajar untuk relaksasi sehingga pasien lebih dapat
menghadapi situasi tersebut di dunia nyata. Segala persepsi pasien yang buruk perlu untuk dirubah agar dapat
mengurangi kemungkinan timbulnya kecemasan. Modifikasi sosial dapat dilakukan salah satunya dengan
melakukan konseling keluarga agar keluarga dapat mengerti kondisi dan menerima keadaan pasien. Untuk
mendapatkan hasil yang terbaik, baik terapi farmakologis, sosial, ataupun perilaku perlu dilakukan secara
menyeluruh dan tidak hanya berdiri sendiri.