INTERVERNSI KEPERAWATAN

Dx kep : Nyeri akut b/d Agen cedera (000132)

Domain 12 Kelas I

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial digambarkan dalam hal sedemikian
rupa : awitan yang tiba-tiba lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Mengekspresikan perilaku (misalnya gelisah, merengek, menangis, waspada,
intabilitas, mendesah)
- Sikap melindungi area yang nyeri.
- Indikasi nyeri yang dapat diamati .
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri.
- Melaporkan nyeri secara verbal.
- Gangguan tidur.

Faktor yang berhubungan : Agen cedera

NOC
1. Poin level
2. Paint control
Kriterria hasil
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebap nyeri
- Mampu menggunakan teknik , nonfarmokolagi untuk menghindari nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,intesitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Mengatakan cara nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentan normal
NIC
Paint manajemen

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,durasi,

frekuensi dan faktor presipitasi.
2. Observasi nonverbal dan ketidaknyamanan .
3. Gunakan teknik komunikasi terapentik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Memberikan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan.
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmokologi, interpersonal).
6. Ajarkan teknik tertulis nonformakologi.
7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
9. Tingkatkan istirahat.
10. Kolaborasi dengan dokter jika ada kesalahan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
ANALGETIK ADMINISTRATION

- Tentukan lokasi karakteristi, kualitas dan derajat nyeri sebelum penberian obat.
- Cek instruksi obat tentang jenis obat, dosis dam frekuensi .
- Cek riwayat alergi.
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi analgesik ketika pemberian lebih dari
satu .
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
- Tentukan analgesik pilihan pada pemberian dan dosis optimal.
- Pilih rute pemberian secara IV,IM untuk pengobatan nyeri secara teratur.
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali.
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL NO NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa/ 30- 00132 08.30 - melanjutkan pengkajian Jam : 13.30
9-2014 - mengkaji TTV
TD : 110/70 mmHg S : klien mengeluh nyeri
Dinas Pagi R : 22 KPM O : Ku lemah
N : 90 KPM A : nyeri belum teratasi
S : 37 0C P : lanjutkan intervensi

10.00 Mengkaji tingkat nyeri 8. evaluasi keefektivan

didapatkan skala I dari (0-
4)
12.00 Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
13.30 melakukan evaluasi
Dinas sore 00132 15.00 Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri (Teknik
relaksasi napas dalam)
Hasil : skala nyeri I (0-4)
16.00 Menganjurkan untuk
mengatur posisi nyaman
pada klien
18.00 Kolaborasi pemberian
analgetik
20.30 Melakukan pengukuran
TTV :
TD : 110/80
R : 20 KPM
N : 82 K
SB : 37 0C
kontrol nyeri (teknik
relaksasi nafas dalam)
12. kolaborasi pemberian
analgefik
S : klien mengatakan nyeri
agak berkurang
O ; KU : lemah
A : nyeri belum teratasi
P : lanjutan intervensi
8. evaluasi keefektifan
kontrol nyeri (posisi
nyaman)
9. tingkatkan istirahat

Dinas 00132 09.00 - mengkaji kembali tingkat S : klien mengatakan

malam nyeri masih nyeri
09.10 - melakukan teknik O ; KU : lemah
manajemen nyeri (teknik A : nyeri belum teratasi
relaksasi napas dalam) P : lanjutan intervensi
06.30 - mengkaji tanda vital. 10 . kolaborasi pemberian
TD : 120/80 analgetik
R : 35 X/mnt
N : 78 x/mnt
SB : 37 0C
- mengkaji kembali
tingkat nyeri
- manganjurkan teknik
relaksasi
- kolaborasi pemberian
analgetik
Dinas pagi 00132 06.30 Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan
Hasil : didapatkan tingkat masih nyeri
2 (dari 0-4) O ; KU : lemah
09.00 - mengkaji tanda vital. A : nyeri belum teratasi
TD: 100 P : lanjutan intervensi
R : 43 X/mnt 11.20
N : 82 x/mnt Pasien Gone
SB : 37 0C
10.00 - Observasi kondisi pasien
KU : lemah
10.10 - Mengajarkan teknik
relaksasi
10.30 - Mengatur posisi pasien
semi fowler
10.40 - Memantau kondisi
pasien
KU : lemah
HB : 3,6
Sementara transfusi
darah terpasang O2