BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Tendon

Tendon merupakan salah satu bagian dari sistem muskulotendinous.Tendon

menghubungkan otot ke tulang dan memindahkan kekuatan (force) dari otot ke tulang

sehingga menghasilkan gerakan sendi (Woo et al., 2000).

2.1.1 Anatomi Tendon

Secara makroskopis tendon yang sehat berwarna putih mengkilat dan

mempunyai tekstur fibroelastik. Tendon mempunyai bentuk yang bervariasi, dapat

berbentuk bulat seperti tali, pipih seperti sabuk atau pita. Tendon terdiri dari 30%

kolagen, 2% elastin, dan 68% air dan sel-sel tenosit yang terdapat dalam matriks

ekstraseluler. Kolagen utama yang terkandung dalam tendon adalah kolagen tipe I

(86% berat kering) (Nicola et al., 2005). Asam amino yang terdapat dalam

konsentrasi tinggi didalam kolagen antara lain Glisin (33%), prolin (15%),

hidroksiprolin (15%), dan hidroksilisin (1.3%). Hampir dua per-tiga dari struktur

utama rantai kolagen terdiri dari 3 asam amino, yaitu glisin, prolin, dan hidrosiprolin

(O’Brien, 2005).
2.1.2 Kolagen

2.1.2.1 Struktur Kolagen

Protein-protein yang berhubungan erat dalam kelompok kolagen merupakan

serat-serat komponen yang utama dari jaringan ikat dan protein ekstraseluler terbesar

dalam tubuh manusia. Pada tendon manusia, serat kolagen membentuk bagian

terbesar dari matriks ekstraseluler dan terdiri dari kira-kira 30% persen berat kering

tendon. Bagian terbesar kolagen di tendon tersimpan sebagai ikatan besar dengan

serat yang dibentuk oleh fibril dengan arah yang teratur dan disusun dengan cara

berurutan, yang menghasilkan pola garis silang yang dapat dilihat dengan mikroskop

elektron. Garis silang secara jelas nampak seperti pita berurutan dengan jarak

perbagian kira-kira 70nm.

GAMBAR 2.1
Mikrograf elektron serat kolagen menunjukkan
pola ikatan regular dengan interval sekitar 70 nm
Bentuk dasar kolagen yaitu kolagen tipe I, merupakan kolagen terbanyak di tendon

dan banyak pada jaringan ikat lain. Molekul kolagen tipe I mempunyai berat molekul

rata-rata 290 kd dan mengandung 3 rantai polipeptida, masing-masing rata-rata 94 kd.

Ketiga polipeptida ini diketahui sebagai rantai α, yang masing-masing melingkari

rantai lainnya seperti untai tali sehingga molekul kolagen mempunyai struktur triple

helix. Hal ini membuat molekul kaku, bentuk seperti batang dengan dimensi rata-rata

1,5 x 300 nm.

Gambar 2.2

Gambaran struktur kolagen tipe I. serat kolagen (I), dimana pada mikroskop elektron
nampak sebagai periodisitas yang berurutan (lihat gambar 2.1), yang tersusun oleh
molekul-molekul kolagen membentuk susunan empat garis yang teratur (II). Masing-
masing molekul kolagen tipe I memiliki struktur seperti batang dengan panjang
sekitar 300 nm (III) terdiri dari tiga polipeptida tunggal, yang dikenal dengan rantai
 α, yang saling melingkari membentuk simpul dalam suatu triple helix dengan arah ke
kanan (IV). Masing-masing rantai terdiri dari asam amino dengan urutan Gly-X-Y
yang berulang (V); seperti yang dikatakan, posisi X seringkali ditempati oleh residu
prolil, dan posisi Y seringkali ditempati oleh residu 4-hidroksiprolyl. Rantai α
tunggal mempunyai struktur sekunder helix ke kiri dengan puncak 0,95 nm.

Struktur spesial dari kolagen triple helix digambarkan oleh komposisi asam

amino yang tidak biasa pada rantai α. Khususnya, masing-masing rantai α pada

kolagen tipe I mempunyai rata-rata 1000 asam amino dan glicine (Gly), asam amino

terkecil, tercatat rata-rata 1/3 dari total asam amino, terdistribusi merata pada bagian

kolagenus dari polipeptida. Oleh karena itu rantai polipeptida pada kolagen dapat

digambarkan seperti triplet (Gly-X-Y). Posisi X dan Y pada susunan berurutan dapat

ditempati oleh asam amino yang bervariasi tetapi posisi X biasanya ditempati oleh

prolin dan posisi Y oleh hidrosiprolin. Asam amino ini berjumlah rata-rata 22% dari

total komposisi asam amino kolagen tipe I. Secara relatif isi dari asam amino dan

distribusi glisin pada tiap tiga posisi penting untuk penyesuaian triple helix dari

molekul kolagen dan hidroksiprolin memegang peranan dalam stabilisasi triple-helix

pada suhu tubuh. Penyesuaian triple-helix memberikan sifat unik pada kolagen dan

perlu untuk fibrillogenesis yang normal. Mutasi dapat mempengaruhi kestabilan

triple-helix stabil dan mencegah pembentukan serat kolagen. Hal ini akan

menghasilkan kerusakan serius jaringan ikat dan spektrum klinis fenotip.

Kolagen yang menyusun tendon tersusun secara berjenjang, dimulai dari

tropokolagen, yang merupakan rantai polipeptida berbentuk triple helix.

Tropokolagen yang menyatu membentuk fibril, kemudian membentuk fiber (primary

bundle), fasikel (secondary bundle), fasikel (tertiary bundle) dan yang terakhir

menjadi tendon. Lapisan yang membungkus fasikel terdiri dari endotenon, epitenon,

dan paratenon. Epitenon merupakan jaringan ikat longgar yang halus yang melapisi

tendon dan membawa pembuluh darah, limfatik, dan saraf. Endotenon adalah

membatasi fasikel yang satu dengan yang lain. Sedangkan paratenon merupakan

lapisan terluar yang melapisi seluruh tendon (Sharman, 2005)

Gambar 2.3
Anatomi dari Tendon Normal
2.1.2.2 Pembentukan Kolagen

Proses pembentukan kolagen dibagi menjadi tahap intraseluler, sekresi

prokolagen dari intraseluler ke ekstraseluler dan tahap extraseluler (Vitto et al.,

2005).

1. Tahap intraseluler

a. Rantai polipeptida α dibentuk poliribosome, kemudian dibawa ke

retikulum endoplasma kasar oleh fibroblas. Dari rough endoplasmic

retikulum (RER) masuk ke dalam sisterna sebagai preprokolagen.

Hasil translasi awal ini preprokolagen mengandung sekuen signal

amino terminal.

b. Pemotongan signal peptide yang berasal dari massanger fibronuclei

acid (mRNA).

c. Proses hidroksilasi residu prolin dan lisin.

Hidroksilasi sisa-sisa prolin menjadi hidroksiprolin dikatalisis oleh

enzim prolin hidroksilase dan membutuhkan vitamin C sebagai

kofaktor-nya. Hidroksiprolin dibutuhkan untuk mengikat rantai-rantai

α membentuk triple helix. Tanpa adanya hidroksiprolin polipeptida-

polipeptida kolagen tidak akan membentuk struktur triple helix pada

kondisi fisiologis, dan tidak akan dihasilkan serat kolagen pada ruang

ekstraseluler.
 Enzim lisil hidroksilasi berperan dalam hidroksilasi lisin menjadi

hidroksilisin dan memerlukan vitamin C sebagai kofaktor.

Hidroksilisin berperan sebagai tempat perlekatan untuk residu gula dan

penting untuk pembentukan cross link yang menstabilisasi matriks

kolagen ekstraseluler.

d. Proses Glikosilasi

Pada proses ini terjadi perlekatan sisa-sisa galaktosil dan glukosil

pada sisa hidroksilisin yang spesifik.

e. Pengaturan rantai dan ikatan disulfida

Tahap ini berfungsi untuk memfasilitasi pembentukan triple helix.

f. Pembentukan triple helix.

Langkah penting pada biosintesis prokolagen intraseluler adalah

gabungan tiga rantai α yang saling melingkar membentuk triple helix

(prokolagen). Hidrosiprolin pada proses ini berperan menstabilisasi

ikatan triple helix yang terbentuk.

2. Tahap sekresi prokolagen dari intraseluler ke ekstraseluler.

3. Tahap ekstraseluler.

a. Pemutusan peptida non-helix oleh spesifik protease (prokolagen

peptidase) sehingga menghasilkan tropokolagen.

b. Pembentukan fibril

Tropokolagen yang terbentuk bergabung menjadi fibril kolagen.

c. Pembentukan cross link.

Struktur fibril diperkuat dengan cara membentuk kovalen cross link

antar molekul tropokolagen yang telah terbentuk. Proses ini dikatalisa

oleh enzim lisin oksidase dengan melibatkan hidroksilisin. Fibril-fibril

kolagen yang telah diperkuat dengan cara membuat cross link

kemudian akan membentuk serat kolagen.

Gambar 2.4
Sintesa kolagen tipe I (Mc Gray-Hill, 2006)
2.1.3 Elastin

Fungsi elastin adalah menjamin fleksibilitas dari tendon. Elastin tidak

mengandung hidroksiprolin atau hidroksilisin dalam jumlah banyak, tapi kaya akan

glisin dan prolin. Valine, desmosine, isodesmosine juga terdapat dalam jumlah yang

banyak dan berfungsi membentuk ikatan silang antara rantai polipeptide. Elastin tidak

membentuk struktur helik dan bersifat hidrophobik dan memiliki panjang rata-rata

1um (O’brien, 2005).

2.1.4 Sel

Tipe sel yang terdapat pada tendon adalah tenosit dan tenoblas (fibroblas).

Bentuk dari tenosit bervariasi, dapat berbentuk pipih (flat), runcing, spindle

longitudinal, dan stellate yang terlihat pada potongan melintang. Tenosit berjajar

terdapat dalam jumlah yang sedikit diantara fibril-fibril kolagen. Tenoblas berbentuk

spindle atau stellate, runcing dengan inti pipih yang bersifat eosinopilik. Tenoblas

bersifat motil dan berproliferasi sangat tinggi. Tenoblas memiliki retikulum

endoplasma kasar yang berkembang dengan sangat bagus dan merupakan tempat

untuk sistesis prekursor polipeptida kolagen, elastin, dan proteoglikan (O’brien,

2005).

2.1.5 Bahan Dasar (ground substance)

Bahan dasar adalah campuran yang komplek dari proteoglikan dan glikoprotein

yang mengelilingi serat-serat kolagen. Bahan dasar ini memiliki viskositas yang
tinggi yang berfungsi sebagai penyokong struktur, lubrikasi, dan menjaga jarak antara

serat-sarat kolagen yang penting untuk gliding tendon. Bahan dasar ini merupakan

media untuk pertukaran makanan, gas, dan mengatur perubahan prokolagen menjadi

kolagen pada ekstraseluler. Bahan dasar terdiri dari 60-80% air, proteoglikan dan

glikoprotein kurang dari 1% berat kering tendon. Proteoglikan dan glikoprotein juga

berperan didalam pembentukan fibril dan fiber kolagen. Kebanyakan proteoglikan

tersusun menyilang kolagen pada posisi 90˚ dan masing-masing molekul proteoglikan

dapat berinteraksi dengan 4 molekul kolagen. Proteoglikan juga tersusun secara acak

pada posisi paralel dengan serat-serat kolagen. Matriks diganti dan diremodeling

secara konstan oleh fibroblas dan dirusak oleh enzim kolagenase, proteoglikanase,

glikosaminoglikanase, dan protease yang lainnya (O’brien et al., 2005).

Proteglikan dan glikoprotein terdiri dari dua komponen, yaitu

glikosaminoglikan (GAG) dan struktur glikoprotein. Proteoglikan utama dalam

tendon yang dihubungkan dengan glikosaminoglikan adalah dermatan sulfat,

hyaluronat sulfat, chondroitin 4-sulfat, dan chondroitin 6-sulfat. Proteoglikan lain

yang ditemukan didalam tendon adalah bigycan, decorin, dan aggrecan. Aggrecan

adalah chondroitin sulfat yang membawa proteoglikan dalam jumlah yang banyak

pada daerah tendon yang banyak mengalami regangan. Proteoglikan terutama terdiri

dari protein fibronektin. Fibronektin nonkolagenous glikoprotein yang terdapat di

ekstraseluler dengan berat molekul yang tinggi. Fibronektin berperan penting dalam

perlekatan sel (sel ke sel, sel ke substrat) dan migrasi sel. Fibronektin penting untuk
penyatuan fibril-fibril kolagen tipe I dan kolagen tipe III menjadi bundle dan

bertindak sebagai template untuk pembentukan serat-serat kolagen selama fase

remodeling.

Hyaluronate adalah matriks glikosaminoglikan dengan berat molekul yang

tinggi, berinteraksi dengan fibronektin untuk membuat penghubung pada migrasi sel.

Integritin adalah matriks ekstraseluler yang mengikat protein dengan reseptor spesifik

di permukaan sel. Aggrecan dan biglycan terdapat dalam jumlah yang besar pada

daerah-daerah mengalami kompresi dan regangan (O’brien, 2005).

2.2 Kerusakan kolagen

Produksi kolagen dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain keturunan,

nutrisi, kelainan kongenital, supply pembuluh darah, hormon, dan obat-obatan.

Penyakit kelainan kolagen dapat dijumpai pada osteogenesis imperfecta, Ehlers-

Danlos, scurvy, dan progessive systemic sclerosis. Atropi otot dan tendon yang dapat

menyebabkan kandungan kolagen menurun dapat terjadi bila supply pembuluh darah

ke tendon terputus. Aktivitas yang menurun atau tidak adanya aktivitas dapat

menyebabkan kerusakan kolagen dan menurunnya kekuatan tendon. Sebaliknya pada

latihan fisik atau olah raga yang teratur akan menyebabkan sistesis, jumlah, dan

ukuran fibril kolagen akan meningkat. Pemakain obat-obatan dapat mempengaruhi

sintesis kolagen. Kortikosteroid menghambat produksi kolagen yang baru.

Sedangkan pemberian insulin, estrogen, dan testosteron meningkatkan produksi

kolagen. Pada defisiensi vitamin C didapatkan hidroksiprolin dalam jumlah yang

banyak di urine yang mengakibatkan terjadinya kerusakan kolagen. Salah satu obat-

obatan yang dapat merusak tendon yang banyak digunakan adalah ciprofloxacin

(O’brien, 2005).
 Table 2.1
Penyakit Sistemik yang Menyebabkan Gangguan pada Tendon

No Penyakit Kerusakan stuktur atau efek pada tendon

1 Ochronosis Defisiensi ikatan silang pada kolagen dan elastin

2 Aspartyl gycosaminuria Defisiensi atau tidak normalnya cross-link pada

(AGU) kolagen
3 Haemochromatosis Akumulasi besi (iron) dalam matrik

4 Menkes kinky hair Kerusakan ikatan silang pada kolagen dan elastin
syndrome

5 Mucopolysacharidoses Tidak normalnya fibril kolagen, meningkatnya

GAG

6 Marfan Syndrome Tidak normalnya fibril kolagen

7 Ehlers-Danlos syndrome Gangguan proses pembentukan dan struktur

kolagen
8 Osteogenesis imperfecta Defek genetik pada kolagen tipe I

9 Lipid strorage diseases Meningkatnya deposit lemak

10 Diabetes mellitus Meningkatnya ikatan silang kolagen

11 Penyakit kelenjar adrenal Gangguan metabolisme kolagen

12 Penyakit kelenjar tiroid Kalsifikasi dan penumpukan kolagen

13 Amyloidosis Penumpukan deposit diantara fibril kolagen

2.2.1 Kerusakan Kolagen yang Diinduksi Ciprofloxacin.

Banyak faktor yang berperan dalam patogenesis terjadinya kerusakan kolagen

yang disebabkan oleh pemberian ciprofloxacin baik pada manusia maupun binatang

percobaan. Pada fase awal pemberian ciprofloxacin terjadi reaksi inflamasi di dalam

ataupun disekitar tendon. Hal ini merangsang fibroblas untuk memproduksi sitokin

inflamasi, salah satunya adalah IL-1 β, yang kemudian merangsang pelepasan MMP-

1 pada level mRNA dan protein (Riley, 2003). Aktivitas MMP-1 yang meningkat

akan menyebabkan kerusakan triple helix maupun kolagen ekstraseluler. Kolagenase

interstitial (MMP-1) akan membelah secara spesifik rantai α1(I) pada ikatan glycine-

isoleucine dan rantai α2 pada ikatan glysin-leucine. Kerusakan pada triple helix akan

berakibat produksi kolagen terutama kolagen tipe 1 akan berkurang disertai diameter

serat kolagen yang berkurang (Vitto et al., 2008). Akibat berkurangnya produksi

kolagen maka sel fibroblas akan berusaha mempertahankan hemostatis tendon dengan

cara meningkatkan produksi bahan-bahan dasar seperti proteoglikan dan

glikosaminoglikan diantara serat-serat kolagen dimana secara mikroskopik terlihat

sebagai gambaran degenerasi mukoid. Pada degenerasi mukoid ditemukan vakuola

degenerasi dengan ukuran besar terdapat diantara serat-serat kolagen dimana vakuola

ini kaya akan bahan-bahan granular, seperti proteoglikan dan glikosaminoglikan.

Pendapat lain menyatakan bahwa pada fase awal pemberian ciprofloxacin dapat

memicu terbentuknya ROS. Senyawa inilah yang memiliki peranan menginduksi

enzim yang mendegradasi kolagen yaitu MMP-1 ( Corps et al., 2005).

 Kerusakan kolagen yang ditimbulkan oleh ciprofloxacin apabila diperiksa

secara histopatolagi menunjukan produksi kolagen tipe I yang berkurang, ukuran

diameter serat-serat kolagen berkurang (Shakibaei dan stahlmann, 2003). Selain itu

juga terlihat proses hialinisasi dari bundel kolagen yang disertai dengan tidak

teraturnya arah bundel kolagen. Yang paling khas adalah proses degenerasi mukoid

(mucoid degeneration) pada serat-serat kolagen. Akibat proses degenerasi ini

menyebabkan tensile strength dari tendon menurun sehingga mudah mengalami

ruptur (Olcay et al., 2011).

2.3 Vitamin C

Vitamin C atau disebut juga asam askorbat berperan sebagai suatu kofaktor

dalam sejumlah reaksi hidroksilasi dan amidasi dengan memindahkan elektron ke

enzim yang ion metalnya harus berada dalam keadaan tereduksi, dan dalam keadaan

tertentu juga bersifat sebagai antioksidan (Rosmiati dan Wardhini, 1995). Vitamin C

dibutuhkan untuk mempercepat perubahan residu prolin dan lisin pada prokolagen

menjadi hidroksiprolin dan hidroksilisin pada sistesis kolagen intraseluler.

Hidroksiprolin yang terbentuk mempunyai peranan penting dalam stabilisasi ikatan

triple helix yang terbentuk, sedangkan hidroksilisin berperan dalam stabilisasi ikatan

cross link pada kolagen ekstraseluler (O’Brien, 2005).

Selain sebagai kofaktor vitamin C juga berfungsi sebagai antioksidan untuk

menghambat diproduksinya ROS yang ditimbulkan oleh pemberian ciproflaxacin.

Reactive Oxidative Stress yang dihambat akan menyebabkan penurunan IL-1β.

Akibat penurunan IL-1β maka MMP-1 yang dihasilkan oleh fibroblas juga menurun

sehingga menyebabkan degradasi kolagen berupa degenerasi vakuola juga menurun.

Gambar 2.5
Struktur Kimia Vitamin C