KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS PTT TAHUN 2015

KAB/KOTA : ………………………………………………….
NAMA RUMAH SAKIT : ………………………………………………….
KLASIFIKASI KELAS : A/B/C/D
AKREDITASI : 5 Pelayanan / 12 Pelayanan / 16 Pelayanan
TANGGAL AKREDITASI : …………………….. s/d ……………………
KRITERIA : Biasa / Terpencil / Sangat Terpencil

STATUS KEPEGAWAIAN USUL

NO JENIS PELAYANAN
PNS PUSAT PNS DAERAH PTT PUSAT PTT DAERAH KONTRAK KEBUTUHAN
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar
- Spesialis Penyakit Dalam
- Spesialis Anak
- Spesialis Bedah
- Spesialis Kebidanan
2 Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
- Spesialis Radiologi
- Spesialis Rehabilitasi Medik
- …..
- …..
3 Pelayanan Medik Spesialis Lain
- Spesialis Mata
- Spesialis THT KL
- …..
- …..
4 Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut
- Spesialis Bedah Mulut
- Spesialis Orthodonti
- …..
- …..

…………………… , ………………………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota ………….

……………………………………………………………………
NIP. ……………………………………………………………
* untuk rumah sakit yang belum terakreditasi tetapi sudah memiliki alat yang dapat menunjang
pelayanan spesialis yang dibutuhkan dapat membuat surat pernyataan.