F

NO Upaya Kesehatan Kegiatan

1 2 3

home visit pasien tb paru

ketukpintu tb paru
1 TB PARU

penjaringan suspektb mdr

2 PERKESMAS home visite keluarga rawan(ODGJ,balita resti dan bumil resti

3 PIS-PK pendataan keluarga sehat

 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUNAN PUSKESMAS THN

Tujuan Sasaran

4 5

memantau penatalaksanaan pengobatan

tb paru/menghindari DO atau pasien pasien tb paru
mangkir

menemukan secara dini terduga tb masyarakat

menemukan terduga tb mdr dan diobati Pasien kambuh,pasien dengan tb hiv,pasien DO)
sesuai standar DOTS

supaya keluarga mengetahui tingkat

kemandirian dalam merawat anggota keluarga rawan(ODGJ,balita resti dan bumilresti)
keluarganya yang sakit

intervensi keluarga yang mempunyai

masalah kesehatan baikpenyakit dan keluarga rawan(ODGJ,balita resti dan bumilresti)
lingkungannya
UNAN PUSKESMAS THN 2018

Waktu
Target Sasaran Penanggungjawab Kebutuhan sumber Mitra Kerja
Daya Pelaksanaan
6 7 8 9 10

Pengelola Program lembar balik,pot februari s/d

12 kasus kader tb
tb paru sputum, september

kader
Pengelola Program pot sputum,lembar tb,nakes(petuga februari s/d
370 KK tb paru balik,alat tulis s lab,ptg september
pustu,bides dll)

data terduga tb
Pengelola Program MDR(pasien
5 kasus kambuh,pasiendg tb kader tb mei s/d juni
tb paru
HIV )

pengelola
pengelola program form asuhan programjiwa,bi mei dan juni
10keluarga rawan keperawatan,dokum
perkesmas dan desa dan
entasi,phn kit petugas gizi

form pendataan bides,kader,nak april s/d

6430 kk kepalapuskesmas keluarga
sehat,stiker,alat tulis es september
 Kebutuhan Sumber
Indikator Kinerja
Anggaran Pembiayaan
11 12 13

1 orang x 12 semua terduga tb

kasus x 2kali dapat di obati sesuai BOK
kunjungan standar DOTS

ditemukan kasus bta

2 orangx 5 positif dengan
desax 12 kali BOK
pemeriksaan sputum
ketukpintu ke puskesmas

1 orang x 5 ditemukan kasus mdr BOK

desa x 1 secara dini
suspek mdr

mengontrol tingkat
kemandirian keluarga
2 orangx
10kasusx 3 kali dengan faktor bok
resikopenyakit yang
kunjungan diderita oleh anggota
klg tsb

tercapainya kindeks
2 orang x5 keluarga sehat bok
desax 60 kali diwilayah kerja pkm
puput
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran

Penanggungjawab
1 2 3 4 5 6 7

memantau
penatalaksa
naan
pengobatan
tb
paru/meng
hindari DO
atau pasien
mangkir

1 tb paru home visit tb paru pasien tbparu 12 kasus bta positif pengelola program tb paru
IATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Volume Kegiatan Jadwal Rincian Lokasi Biaya

Pelaksanaan Pelaksanaan
8 9 10 11 12

1 orangx 12 kasusx 2 kunjungan febs/d sep 1 orangx 3 kunju5 desa rp 1.200.000

 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUNAN PUSKESMAS THN 2018

Penanggung Kebutuhan sumber

NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
jawab Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9

memantau
penatalaksanaan
home visit pasien tb Pengelola Program lembar balik,pot
pengobatan tb pasien tb paru 12 kasus kader tb
paru tb paru sputum,
paru/menghindari DO atau
pasien mangkir

kader
1 TB PARU menemukan secara dini Pengelola Program pot sputum,lembar
ketukpintu tb paru masyarakat 370 KK tb,nakes(petugas
terduga tb tb paru balik,alat tulis lab,ptg pustu,bides dll)

data terduga tb
menemukan terduga tb
penjaringan suspek tb Pasien kambuh,pasien Pengelola Program MDR(pasien
mdr dan diobati sesuai 5 kasus kader tb
mdr dengan tb hiv,pasien DO) tb paru kambuh,pasien dg tb
standar DOTS HIV )

supaya keluarga
home visite keluarga mengetahui tingkat pengelola program form asuhan pengelola program
keluarga rawan(ODGJ,balita 10 keluarga
2 PERKESMAS rawan(ODGJ,balita resti kemandirian dalam keperawatan,dokument jiwa,bidan desa dan
resti dan bumil resti) rawan perkesmas
dan bumil resti merawat anggota asi,phn kit petugas gizi
keluarganya yang sakit
 intervensi keluarga yang form pendataan
pendataan keluarga mempunyai masalah keluarga rawan(ODGJ,balita
3 PIS-PK 6430 kk kepala puskesmas keluarga bides,kader,nakes
sehat kesehatan baikpenyakit dan resti dan bumil resti) sehat,stiker,alat tulis
lingkungannya

FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS THN 2018

NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan Jadwal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

memantau
penatalaksanaan Pengelola Program
home visit pasien tb paru pengobatan tb pasien tb paru 12 kasus febuari s/d september
tb paru
1 paru/menghindari DO atau
pasien mangkir 1x 12 kasusx 2
kunjungan
TB PARU menemukan secara dini Pengelola Program feb,mar,april,mei,agust
ketukpintu tb paru masyarakat 370 KK
terduga tb tb paru 5 desa x 12 kali ,sep
 TB PARU

menemukan terduga tb Pengelola Program

penjaringan suspektb mdrmdr dan diobati sesuai Pasien kambuh,pasien dengan5 kasus mei dan juni
tb paru
standar DOTS
1 kasusx 5 desa

supaya keluarga
mengetahui tingkat
10keluarga rawapengelola program 2 orangx 10kasusx 3 kali juni dan juli
PERKESMAS home visite keluarga rawan
kemandirian dalam keluarga rawan(ODGJ,balita res perkesmas kunjungan
merawat anggota
keluarganya yang sakit
2
intervensi keluarga yang
pendataan keluarga sehatmempunyai masalah
PIS-PK kesehatan baikpenyakit dan keluarga rawan(ODGJ,balita res
6430 kk kepalapuskesmas 2 orang x5 desax 60 kali april s/d september
lingkungannya
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
BULAN APRIL TAHUN 2018
NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan Jadwal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

memantau
penatalaksanaan Pengelola Program
home visit pasien tb paru pengobatan tb pasien tb paru 12 kasus 3 kali kunjungan april
tb paru
paru/menghindari DO atau
pasien mangkir
1 TB PARU
menemukan secara dini Pengelola Program
ketukpintu tb paru masyarakat 370 KK 10 kalikunjungan april
terduga tb tb paru

menemukan terduga tb
penjaringan suspek tb Pengelola Program
mdr dan diobati sesuai Pasien kambuh,pasien dengan5 kasus
mdr tb paru
standar DOTS

supaya keluarga
mengetahui tingkat 10 keluarga pengelola program
2 PERKESMAS home visite keluarga rawan
kemandirian dalam keluarga rawan(ODGJ,balita res
rawan perkesmas
merawat anggota
keluarganya yang sakit

intervensi keluarga yang

pendataan keluarga mempunyai masalah
3 PIS-PK kesehatan baikpenyakit dan keluarga rawan(ODGJ,balita res
6430 kk kepalapuskesmas
sehat
lingkungannya
6 kali kunjungan x 5 des april
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan Jadwal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

memantau
penatalaksanaan
home visit pasien tb Pengelola Program 3 kali kunjungan
pengobatan tb pasien tb paru 12 kasus Februari
paru tb paru
paru/menghindari DO atau
pasien mangkir
1 TB PARU
1 TB PARU

menemukan secara dini Pengelola Program

ketuk pintu tb paru masyarakat 370 KK
terduga tb tb paru
10 kalikunjungan Februari
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2018
NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan Jadwal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

memantau
penatalaksanaan
home visit pasien tb Pengelola Program
pengobatan tb pasien tb paru 12 kasus 3 kali kunjungan Maret
paru tb paru
paru/menghindari DO atau
1 TB PARU pasien mangkir

menemukan secara dini Pengelola Program

ketuk pintu tb paru masyarakat 370 KK 10 kali kunjungan
terduga tb tb paru
Maret
THN 2018

Waktu Kebutuhan Sumber

Indikator Kinerja
Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
10 11 12 13

1 orang x 12 kasus x semua terduga tb

februari s/d dapat di obati sesuai BOK
september 2kali kunjungan standar DOTS

ditemukan kasus bta

februari s/d 2 orangx 5 desax 12 positif dengan BOK
september kali ketukpintu pemeriksaan sputum
ke puskesmas

1 orang x 5 desa x 1 ditemukan kasus

mei s/d juni BOK
suspek mdr mdr secara dini

mengontrol tingkat
kemandirian
2 orangx 10kasusx 3 keluarga dengan
mei dan juni BOK
kali kunjungan faktor resikopenyakit
yang diderita oleh
anggota klg tsb
 tercapainya indeks
april s/d 2 orang x5 desax 60 keluarga sehat BOK
september kali diwilayah kerja pkm
puput

AS THN 2018
Rincian Biaya
Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
10 11 12

1x 3 kalix8 bulan 1,200,000

5 desa

2x 10 kalix 6 bulan 5 desa 6,000,000

 2 kasus(bulan
mei)dan 3
kasus(bulan juni) 5 desa 250,000

15 kunjungan x 2
bulan 5 desa 3,000,000

10 kalikunjungan x
6 bulan
5 desajuni 30,000,000
KESMAS

Rincian Biaya
Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
10 11 12

1 orang x 3 kali teluk limau dan 150,000

kunjungan kelabat

2x 10 kali kunjungaair gantang.teluklima 1,000,000

2 0rangx 6 kalix 5 5 desa 3,000,000

KESMAS

Rincian Biaya
Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
10 11 12

1 orang x 3 kali Kelabat, Cupat, 150,000

kunjungan Teluk Limau
2x 10 kali kunjungaAir Gantang, Teluk
Limau, Cupat,
Kelabat, Puput 1,000,000
KESMAS

Rincian Biaya
Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
10 11 12

1 orang x 3 kali Puput, Teluk Limau 150,000

kunjungan

Teluk Limau,
Kelabat, Air
2x 10 kali kunjungaGantang 1,000,000
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUNAN PUSKESMAS THN 2018

NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab

1 2 3 4 5 6 7

untuk mengetahui adanya kasus gizi Pengelola Program

Surveilans dan Pelacakan Gizi Buruk bayi/balita yang beresiko 5 Desa
buruk Gizi

membantu meningkatkan status gizi dan balita dengan status gizi kurus Pengelola Program
Pemberian PMT Penyuluhan/Pemulihan 5 Desa
mencukupi kebutuhan zat gizi bayi/balita Gizi

upaya kesehatan anak

1 balita dan prasekolah

anak balita di sekolah PAUD/TK Pengelola Program

Pemberian Vitamin A balita dengan status gizi kurus 17 Sekolah
mendapatkan vitamin Gizi

Pemantauan Kesehatan Bayi/Balita (Pelaksanaan memantau status gizi bayi/balita di Pengelola Program
bayi/balita 12 Posyandu
Operasi Timbang) posyandu Gizi

Untuk memberikan pengetahuan pola

perilaku menyusui pada ibu hamil ibu hamil yang mengikuti kelas Pengelola Program
2 Promosi Kesehatan Sosialisasi Konselor ASI 5 Desa
sehingga akan meningkatkan capaian ASI ibu Gizi
ekslusif
 Untuk memberikan pengetahuan anak- Pengelola Program
Pembinaan Usia Sekolah Dasar anak di Sekolah Dasar tentang garam anak SD 17 Sekolah Gizi
beryodium

Upaya Kesehatan Usia

3 Anak Sekolah dan Remaja

Pendsitribusian Tablet Tambah Darah pada Remaja membantu mencukupi kebutuhan zat gizi Seluruh siswi SMP/SMA Pengelola Program
7 Sekolah
Putri besi pada remaja putri Gizi
ESMAS THN 2018

Kebutuhan sumber Kebutuhan Sumber

Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Indikator Kinerja
Daya Anggaran Pembiayaan
8 9 10 11 12 13

kit antropometri, semua bayi/balita

form pelacakan gizi kader posyandu april, juni, 3 orang x 5 yang beresiko BOK
dan bidan desa september desa x 3 kali
buruk terjaring

form penerima PMT kader semua balita yang

2 orangx 5
posyandu, maret,april,mei berstatus gizi kurus BOK
balita kurus desax 3 kali
bidan desa mendapatkan PMT

form beserta data kader semua balita di

anak yang posyandu, Februari dan Agustus sekolah x 2 kali PAUD/TK
1 orang x 17
mendapatkan sekolah mendapatkan vitamin BOK
vitamin A, kit PAUD/TK A
antropometri

form beserta data 2 orangx 12 x 1 semua bayi/balita

bayi/balita yang di kader posyandu juni terpantau status BOK
dan bidan desa kali
timbang dan di ukur gizinya

semua ibu hamil yang

mengikuti kelas ibu
alat peraga dan bides,kader,nak mei dan september 2 orang x5 mendapatkan BOK
lembar balik es desax 2 kali pengetahuan pola
perilaku menyusui
alat dan bahan 2 orang x 17 semua anak SD paham
peraga, daftar hadir sekolah maret s/d oktober tentang garam BOK
sekolah x 1 kali beryodium
anak

data siswi, tablet januari, april, juli, 2 orang x 7 semua siswi SMP/SMA
sekolah sekolah x 4 kali mendapatkan tablet BOK
tambah darah oktober tambah darah

NO Upaya Kesehatan
1 2
upaya kesehatan anak
1 balita dan prasekolah
2 Promosi Kesehatan
Upaya Kesehatan Usia
3 Anak Sekolah dan Remaja
Kegiatan
3 4
Surveilans dan Pelacakan Gizi
Buruk
Pemberian PMT
Penyuluhan/Pemulihan
Pemberian Vitamin A
Pemantauan Kesehatan
Bayi/Balita (Pelaksanaan Operasi memantau status gizi bayi/balita di
Timbang)
Sosialisasi Konselor ASI
Pembinaan Usia Sekolah Dasar
Pendsitribusian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS THN 2018
Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan
5 6 7 8
untuk mengetahui adanya kasus gizi Pengelola Program 3 orang x 5 desa x 3 kali
bayi/balita yang beresiko
buruk seluruh bayi/balita Gizi
beresiko
membantu meningkatkan status gizi
balita dengan status gizi seluruh balita dengan Pengelola Program 2 orangx 5 desax 3 kali
dan mencukupi kebutuhan zat gizi
kurus status gizi kurus Gizi
bayi/balita
anak balita di sekolah PAUD/TK anak usia balita di Pengelola Program 1 orang x 17 sekolah x 2
mendapatkan vitamin PAUD/TK Gizi kali
seluruh anak usia balita
Pengelola Program 2 orangx 12 x 1 kali
bayi/balita seluruh bayi/balita
posyandu Gizi
Untuk memberikan pengetahuan pola
perilaku menyusui pada ibu hamil ibu hamil yang seluruh ibu hamil yang Pengelola Program 2 orang x5 desax 2 kali
sehingga akan meningkatkan capaian mengikuti kelas ibu mengikuti kelas ibu Gizi
ASI ekslusif
Untuk memberikan pengetahuan anak- Pengelola Program 2 orang x 17 sekolah x 1
anak di Sekolah Dasar tentang garam anak SD semua anak SD Gizi kali
beryodium
membantu mencukupi kebutuhan zat Seluruh siswi SMP/SMA semua siswi SMP/SMA Pengelola Program 2 orang x 7 sekolah x 4
gizi besi pada remaja putri Gizi kali
 FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
BULAN MEI TAHUN 2018
NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Volume Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8

membantu meningkatkan status gizi

Pemberian PMT balita dengan status gizi seluruh balita dengan Pengelola Program 1 kali
1 Upaya Kesehatan anak dan mencukupi kebutuhan zat gizi
Penyuluhan/Pemulihan kurus status gizi kurus Gizi
balita dan pra sekolah bayi/balita

Untuk memberikan pengetahuan pola

perilaku menyusui pada ibu hamil ibu hamil yang seluruh ibu hamil yang Pengelola Program 1 kali
2 Promosi Kesehatan Sosialisasi Konselor ASI sehingga akan meningkatkan capaian mengikuti kelas ibu mengikuti kelas ibu Gizi
ASI ekslusif
THN 2018
Jadwal Rincian Biaya
Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
9 10 11 12

april, juni, 5 Desa 2.250.000,-

september 3 x 5 desa x 3
bulan

maret,april,mei 2 x 5 desa x 3 5 Desa 1.500.000,-

bulan

Februari dan 17 Sekolah 1.700.000,-

Agustus
1 x 17 sekolah x 2
bulan

Juni 12 Posyandu 1.200.000,-

2 x 12 posyandu x
1 bulan

mei dan 2 x 5 desa x 2 5 Desa 1.000.000,-

september bulan

maret s/d 2 x 7 bulan 17 Sekolah 1.700.000,-

november

januari, april, juli, 2 x 7 sekolah x 4 7 Sekolah 2.800.000,-

oktober bulan
MAS

Jadwal Rincian Biaya

Pelaksanaan Lokasi Pelaksanaan
9 10 11 12

mei 2 x 5 desa x 1 5 Desa 500.000,-

bulan

2 x 5 desa x 1
mei 5 Desa 500.000,-
bulan