LAPORAN CEK LIST KARU & SUPERVISOR

Ruangan :
Tgl :

1. Jumlah Pasien :
2. Jumlah SDM :
3. Katim yang berdinas :

 Kendala-kendala
 Kendala Layanan :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Kendala Tindakan :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Rencana tindakan dan perlu dipantau :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 PPJP dan Katim yang akan menanggungjawabi Pasien tersebut adalah :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Kendala Administrasi :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Kendala Sarana Prasarana :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Pasein yang belum di Visite oleh DPJP :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :
  Skala Prioritas :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

 Skala Emergency :

- Jalan keluarnya yang sudah dibuatkan yang sesuai dengan arahan kepada Perawat :

Kepala Perawat Yang Membuat Laporan

Kepala Ruangan

(Eka Lesin Saragih, S.Kep) ( )