ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A (P1 A0) DENGAN

POST PARTUM SPONTAN HARI KE-2 DI RUANG JADE RSU
dr SLAMET GARUT

I. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama : Ny.A
TTL : 17 Agustus 1999
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 27 Februari 2018
Tanggal pengkajian : 28 Februari 2018
Tanggal / rencana op : Tidak ada rencana op
No. medrec : 010863
Diagnosa medis : G1P0A0 Grav 40+41 mgg dg suspek
Oligohidramnion
Alamat : Kp Pasir tengah RT 03 RW 12
Ds.Barusuda kec.Cigedug

1
b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.Y
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMP
pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kp Pasir tengah Cigedug

c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien mengatakan pada tanggal 26 Februari 2018, klien
mengeluh mules-mules sejak 11 jam yang lalu, keluar lendir
campur darah. Jam 8 pagi klien dibawa ke dokter klinik, dan
dari klinik klien di rujuk ke IGD Dr. Slamet Garut. Klien
mengatakan dirujuk karena mengalami Oligohidramnion atau
terjadinya kekurangan cairan ketuban yang mengelilingi janin
dlm Rahim. Klien mengatakan bulan lahir lebih 4 hari dari 9
bulan. Dari IGD klien dibawa ke PK, dan klien melahirkan
anak pertamanya jam 13.00 WIB. Dari PK klien dipindahkan
keruang Jade.
b) Keluhan utama saat di kaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Februari 2018
pukul 07.00 WIB. Klien mengatakan nyeri pada daerah
kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan, dengan
skala nyeri 6 dari 0-10 (skala nyeri sedang). Klien terlihat
masih terbaring lemas.

2
 2) Riwayat kesehatan terdahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami
persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit hipertensi, gula atau penyakit menurun
lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

d. Riwayat ginekologi dan obstetric

1) Riwayat ginekolgi
a) Riwayat menstruasi
Menarche : umur 13 tahun
Lama haid : 7-10 hari
Siklus menstruasi : 28 hari
Masalah selama haid : Tidak ada
HPHT : 10 juni 2017

b) Riwayat perkawinan
Usia ibu menikah : 18 tahun
Usia ayah menikah : 25 tahun
Lama perkawinana : 10 bulan
Perkawinan ke :1
Jumlah anak : 1 (satu)

c) Riwayat KB
Klien mengatakan belum menggunakan KB karena ini
merupakan anak pertamanya.

3
2) Riwayat obstetric
a) Riwayat kehamilan
(1) Riwayat kehamilan dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat kehamilan dahulu,
karena klien baru hamil anak pertamanya.
(2) Riwayat kehamilan sekarang
- Pemeriksaan kehamilan : klien melakukan
pemeriksaan di puskesmas ataupun di posyandu.
- Riwayat imunisasi : klien telah melakukan
imunisasi
- Riwayat pemakaian obat : selama kehamilan klien
hanya meminum vitamin yang ia dapatkan di
posyandu ataupun puskesmas.
- Keluahan selama kehamilan : klien mengatakan
bahwa ia merasakan pusing, mual, muntah, di
bulan pertama sampai bulan ke 4 kehamilannya.

b) Riwatyat persalinan
(1) Riwayat persalinan dahulu
Klien tidak memiliki riwayat persalinan dahulu, karena
klien baru melahirkn anak pertama.
(2) Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 27 Februari 2018
Tipe persalinan : Spontan
Lama persalinan : 08.55 – 09.40 WIB
Jumlah perdarahan :
Jenis kelamin bayi : perempuan
APGAR score : 9-10

4
 c) Riwayat nifas
(1) Riwayat nifas dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat nifas dahulu.
(2) Riwayat nifas sekarang
Lochea : lochia rubra (cruenta )
Warna : merah segar
Bau : khas
Jumlah : ± 40 cc
Tinggi fundus : berada 2 jari di bawah pusat

e. Pola aktivitas sehari - hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi habis sedang
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Frekuensi 7-8x sehari 8-10x sehari
Jumlah Banyak Banyak
Jenis Air putih Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB

5
 Frekuensi 2x sehari Klien belum BAB
Warna Kuning kecoklatan selama berada di RS
Bau Bau khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan

b. BAK
Frekuensi 2-3x sehari Klien BAK melalui
Jumlah Sedang kateter
Warna Kuning p
Keluhan Tidak ada

3 Istirahat Tidur
Siang Jam 13.00 WIB Tidur kien teratur.
Malam Jam 20.00 Klien mengaku
Keluhan Tidak ada tidur nyenyak.

4 Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari
Klien belum
b. Gosok Gigi 2x sehari
melakuakan
c. Keramas 2 hari sekali
personal hygiene
d. Gunting Kuku 1x seminggu
selama di RS
e. Ganti Pakaian 2x sehari

5 Aktivitas Di rumah klien sebagai Klien hanya

ibu rumah tangga. Klien terbaring di tempat
melakukan aktivitas tidur, karena apa
membersihkan rumah, bila klien sering
mencuci dan aktivitas bergerak maka akan
ibu rumah tangga timbul rasa nyeri di
lainnya. daerah kemaluan.

6
f. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksan fisik Ibu
a) Keadaan Umum
Kesadaran : CM dengan GCS 15, E4 M6 V5
Penampilan : tampak lesu

b) Tanda – tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36oC

c) Antropometri
Tinggi badan : 145 cm
BB sebelum hamil : 45 kg
BB setelah hamil : 50 kg
BB setelah melahirkan : belum di timbang

d) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

(1) Kepala
Kepala tampak simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
benjolan. Rambut klien berwarna hitam dan di ikat.
(2) Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak tampak adanya luka. Klien
tampak sedikit meringis karena nyeri. Terdapat sedikit
kloasma pada wajah klien.
(3) Mata
Mata klien tampak simetris. Konjungtiva tidak anemis. Tidak
tampak adanya lesi. Bola mata dapat di gerakkan ke segala
arah. sklera tak ikhterik, dan tidak merah. Tidak ada kotoran
mata, tidak ada edema. Fungsi penglihatan klien baik.

7
(4) Telinga
Fungsi pendengaran klien baik, tidak ada lesi. Letak telinga
klien simetris. Tidak tampak adanya edema. Tidak tampak
adanya serumen.
(5) Hidung
Fungsi penciuman baik, bentuk hidung simetris. Tidak
tampak adanya lesi ataupun edema. Tidak tampak adanya
secret atau kotoran di hidung klien.
(6) Mulut
Bentuk simetris, Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi
masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada
stomatitis. Mukosa lembab.
(7) Leher
Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi ataupun edema.
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening ataupun tiroid.
tdk ada peningkatan vena jugularis.
(8) Dada
Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya lesi. Payudara
besar karena klien sedang dalam masa menyusui, air ASI
lancar payudara menonjol besar, teraba hangat dan kencang,
aerola hitam, putting menonjol. tak tampak retraksi dinding
dada. Pada jantung, bunyi pekak, tak ada nyeri tekan, tak
teraba ictus cordis. S1-S2 reguler. Pergerakan dada normal, tak
ada bunyi wheezing ataupun ronchi. Pergerakan dada
simetris.
(9) Abdomen
Bentuk abdomen simetris dan tidak ada benjolan. TFU berada
2 jari di bawah pusat, Kontraksi Uterus baik (keras), tidak
ada luka dan tampak striae. Bising usus normal 8x/menit.
Tidak terdapat acites.

8
 (10) Punggung dan bokong
Keadaan punggug klien baik, tidak ada kelainan. Bokong
klien sedikit lebih besar akibat masa kehamilan.
(11) Genitalia
Tidak ada kelainan, hanya terdapat luka jahit. Perdarahan
pervaginam sekitar 50 cc.
(12) Anus
Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi ataupun edema.
Tidak terdapat Hemoroid.
(13) Ektremitas
- Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, tidak terdapat adanya lesi ataupun

edema. Tangan kanan terpasang infuse dan tangan kiri
dapat bergerak bebas.

- Ektremitas Bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi ataupun edema.

Kaki klien dapat bergerak bebas.

2) Pemeriksan fisik bayi

a) Keadaan umum
Penampilan : baik dengan kesadaran CM

Kesadaran bayi : APGAR Score

1 mnt pertama 5 mnt pertama

Appearance ( warna 1 2
kulit)
Pulse ( denyut jantung ) 2 2
Grimace (respon reflek)

9
 Activity (tonus otot) 1 1
Respiration (pernafasan)
1 2
2 2
Jumlah 7 9

b) Antropometri
Berat badan : 2640 g
Tinggi badan : 45 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar abdomen : 30 cm

c) Pemeriksaan Head To Toe

(1) Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat adanya
benjolan ataupun lesi. Warna rambut hitam dan
halus. Tidak ada hematoma. Lingkar kepala 30 cm.
(2) Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak tampak adanya lesi
ataupun edema.
(3) Mata
Bentuk mata simetris, warna sclera putih, tidak
terdapat adanya ikhterus. Konjungtiva merah muda.
(4) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat adanya lesi, warna
telinga sama dengan warna kulit wajah, lekuk
telinga dan daun telinga ada, tidak ada cairan yang
keluar.

10
(5) Hidung
Bentuk hidung simetris, terdapat lubang hidung,
kedua lubang hidung simetris, terdapat cuping
hidung dan tidak tampak adanya lesi.
(6) Mulut
Palatum normal, warna palatum merah muda, warna
lidah merah muda. Reflek rooting ada, reflek
sucking ada. Bentuk mulut simetris dan tidak
terdapat adanya lesi.
(7) Leher
Bentuk simetris, tidak tampak adanya pembesaran
kelenjar tyroid ataupun kelenjar getah bening. JVP
tidak ada peninggian.
(8) Dada
Bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya lesi.
Pergerakan dada normal dengan lingkar dada 29 cm.
dada dapat mengembang dan mengempis. Putting di
area mamae ada dengan areola menyebar di sekitar
putting.
(9) Abdomen
Bentuk abdomen bulat lonjong dengan lingkar
abdomen 30 cm. bising usus positif, dan tali pusat
masih basah dan rapuh. Warna kulit merah muda
dan tekstur halus.
(10) Punggung dan bokong
Tidak terdapat tonjolan punggung, lipatan bokong
simetris, warna kulit bokong merah muda. Tidak
terdapat adanya lesi.

11
 (11) Genitalia
Labia minora ada dan mengikuti labia minora,
klitoris ada, lubang uretra terpisah dengan lubang
vagina.
(12) Anus
Anus normal, bayi memiliki lubang anus.
(13) Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Pergerkan tangan baik, bayi dapat menggerakkan
tangannya kesegala arah, reflek menggenggam
ada serta jari lengkap. Lingkar lengan atas 11 cm.
Warna lengan merh muda. Tekstur halus.
- Ektremitas bawah
Pergerakan kaki baik, jari kaki lengkap, reflek
babinski belum ada, warna kulit merah muda.
Tekstur halus

g. Data psikologis
1) Adaptasi psikologi post partum
Klien tampak bahagia akan kehadiran anaknya. Klien berharap
anaknya akan selalu sehat. Klien juga ramah dan beradaptasi dengan
baik dengan lingkungan sekitar serta menyambut perawat dengan baik
dan ramah.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien menerima dengan keadaan tubuhnya saat ini. Klien
mengatakan semua yang ada pada dirinya sangatlah berguna dan
mempunyai fungsi masing – masing serta klien mengatakan tidak
ada bagian dari tubuhnya yang tidak ia sukai.

12
 b. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa ia ingin segera sembuh agar dapat
merawat dan mendidik anaknya dan dapat menjadi anak yang
berbakti pada orang tua.
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya sekarang
d. Peran diri
Klien merasa senang karena telah menjalankan perannya sebagai
istri. Dalam merawat bayinya klien masih memerlukan bantuan
suami dan keluarganya sampai ia benar – benar pulih.
e. Identitas diri
Klien merasa bangga dengan kodratnya sebagai seorang wanita dan
sebagai istri yang dapat melahirkan anaknya. Dan ini menjadi
pengalaman yang berharga baginya serta menjadi pelajaran dalam
hidupnya.

h. Data social
Klien berhubungan baik dengan lingkungan sekitar serta dapat
bersosialisasi dengan baik di tandai dengan klien dapat berbaur dengan
baik dengan pasien lain dan perawat.

i. Kebutuhan Bounding Attachment

klien memenuhi kebutuhan Bounding Attachmentnya dengan baik. Di
tandai dengan ia selalu menyusui anaknya dengan penuh kasih sayang
serta memerhatikan anaknya dengan penuh kasih.

j. Kebutuhan pemenuhan seksual

Klien belum dapat memenuhi pemenuhan seksualnya karena masih dalam
masa nifas.

13
k. Data spiritual
Klien bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat karunianya,
ia dapat melahirkan anak pertamanya dalam kondisi sehat dan lengkap.
Serta ia juga dapat melahirkan dengan selamat.

l. Pengetahuan tentang perawatan diri

Klien dapat merawat diri dengan baik. Hanya saja klien saat di rumah sakit
tidak dapat merawat diri dengan baik karena masih belum bisa bergerak
bebas akibat nyeri yg dirasakan.

m. Data penunjang
1) Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Satuan
pemeriksaan rujukan
27 februari HB 12.2 12-16 g/dL
2018 HT 37 33-47 %
Leokosit 7,200 (3,800- /mm3
10,600)
Trombosit 243,000 130,000- /mm3
440,000
Eritrosit 4,31 3,6-3,8 Juta/mm3

n. Program dan rencana pengobatan

Jenis Therapy Dosis Cara Pemberian Waktu
Cepotaxime 2x1 g Drip
Metronidazole 3X500 Mg Infusan Tidak dikaji
RL 500 cc Infusan

14
 4. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen injuri fisik kontraksi Nyeri akut
Klien mengatakan uterus
nyeri pada daerah
kemaluan terutama Terputusnya kontuinitas
jika untuk bergerak jaringan
dan duduk, lokasi pada
daerah perineum, Nyeri akut
dengan skala nyeri 6
(nyeri sedang).
DO:
- Klien tampak
berhati-hati ketika
bergerak ditempat
tidur.
- Tanda-tanda vital:
TD : 100/70
mmHg
N : 72 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,00C
2 DS : klien mengatakan Adanya rasa nyeri Intoleransi
lemas aktivitas
DO : Kekakuan otot
- Klien tampak lemah
- TTV : Ketidakseimbangan
TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/menit Kelemahan fisik
R : 20 x/menit

15
 S : 360C

II. Diagnose Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tanggal Di Nama Tanda
No Diagnose Keperawataan
Temukan Perawat Tangan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik,
kontraksi uterus 28 februari
Septi
2 Intoleransi aktivitas 2018
berhubungan dengan
kelemahan fisik

III. Perencanaan

No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasional

1 Dx 1 Tujuan : - kaji nyeri - observasi
Setelah dilakuan - ajarkan P,Q,R,S untuk
tindakan teknik mengetahui
keperawatan 1x24 relaksasi karakteristik
jam, masalah nyeri - berikan dan klasifikasi
teratasi dengan analgetik nyeri
Kriteria Hasil : sesuai - observasi
- Adanya program TTV.
penurunan - observasi Perubahan
intensitas nyeri TTV kecepatan
- Ketidaknyamana nadi, nafas,
n akibat nyeri TD merupakan

16
 berkurang tanda pasien
- Tidak merasakan
menunjukan nyri
tanda-tanda fisik - atur posisi
dan perilaku pasien, untuk
nyeri akut memberikan
posisi yg
nyaman bagi
pasien
- kolaborasi
berikan obat
analgetik.
Analgetik
merupakan
obat pereda
nyeri
2 Dx 2 Tujuan: - Kaji aktivitas - Kaji kekuatan
Setelah dilakukan dan mobilitas otot pasien
tindakan fisik untuk
keperawatan 1x24 - Bantu mengetahui
jam, masalah aktifitas kekuatan
intoleransi aktivitas pasien pasien.
diharapkan dapat - Berikan - Observasi KU
teratasi. terapi sesuai dan TTV
Kriteria Hasil : program untuk
- pasien tidak mengetahui
lemas perubahan
- pasien dapat keadaan
melakukan perubahan
aktivitasnya pasien
sendiri - Batasi

17
- Kekuatan otot aktivitas
4 4 pasien sesuai
4 4 kemampuan,
untuk
menyesuaikan
kemampuan
dengan
aktivitas
pasien
- Beri motivasi
pasien untuk
makan banyak
- Kolaborasi
berikan infus
D5. D5
merupakan
cairan
parenteral
glukosa

18
IV. Pelaksanaan dan evaluasi formatif
Tanggal
No DP Tindakan Nama & ttd
Jam
1 01 maret 1 -mengkaji intensitas, Septi
2018 karakteristik, dan derajat nyeri
08.00 - mempertahankan tirah baring
selama masa akut.
-menerangkan nyeri yang diderita
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy
obat
- observasi TTV

V. Evaluasi sumatif
Nama &
Tanggal DP Evaluasi Sumatif
ttd
01 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
maret O : klien tampak sedikit lega
2018 A : masalah teratasi sebagian
P:
 kaji kualitas dan skala nyeri
Septi
 Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian therapy
obat
I:
 mengkaji kualitas dan skla nyeri
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

19
 therapy obat.
E : masalah teratasi sebagian
R : perawatan di lanjutkan di rumah
02 1 S : tidak terkaji
maret O : tidak terkaji
2018 A : tidak terkaji
P : dihentikan karena pasien pulang
I : dihentikan karena pasien pulang
E : masalah teratasi sebagian
R : pasien pulang

20