Anestesia

untuk Pasien-pasien
dgn Penyakit kardiovaskuler
H.Errasmus. S, dr., SpAn.,KIC
Anesthesiologi dan Reanimasi
FKUP-RSHS
 PENDAHULUAN
• Penyakit kardiovaskuler—terutama hipertensi, iskemik,
dan penyakit katup jantung— adalah penyakit medis
yang paling sering ditemukan dalam praktek anesthesi
dan penyebab utama kesakitan (morbiditas) dan
kematian (mortalitas) perioperative
• Respon adrenergik terhadap stimulasi pembedahan dan
efek sirkulasi dari obat-obat anestesi, endotracheal
intubasi, ventilasi tekanan positif, kehilangan darah,
perpindahan cairan, dan perubahan-perubahan di dalam
suhu tubuh menjadi beban tambahan pada sistem
kardiovaskuler.
• Obat-obat anestesi kebanyakan menyebabkan depresi
jantung, vasodilatasi, atau kedua-duanya
• Penatalaksanaan pasien-pasien dengan penyakit-
penyakit ini merupakan hal yang menantang kecerdasan
dan sumber daya dari anestesiologi.
FAKTOR2 RESIKO JANTUNG
• Prevalensi penyakit kardiovaskuler semakin
meningkat seiring dengan bertambahnya usia.
Lebih dari itu, pasien-pasien berusia diatas 65
tahun diperkirakan akan meningkat 25-35%
dalam dua dekade yang akan datang.
• Infark miokard perioperatif (MI), edema paru,
gagal jantung kongestif, aritmia, dan
thromboemboli biasanya paling sering dilihat
pada pasien-pasien yang sebelumnya
mempunyai penyakit kardiovaskuler
• Komplikasi kardiovaskuler meliputi 25–50% dari
kematian setelah operasi nonjantung
 FAKTOR2 RESIKO JANTUNG
berdasarkan American College of Cardiology/American Heart Association

• Petanda mayor menekankan pengelolaan yang

intensif dimana perlu dilakukan evaluasi jantung
non invasif misalnya angiography koroner
• petanda intermediate menandakan peningkatan
risiko dan memerlukan penilaian preoperative
yang seksama
• petanda minor dikenal sebagai tanda-tanda
penyakit kardiovaskular yang belum jelas
menunjukkan peningkatan risiko perioperatif
 Petanda Klinik Peningkatan Risiko Kardiovaskuler Perioperatif (Infark Miokard, Gagal jantung, Kematian).

Mayor
Sindroma koroner yang tidak stabil
MI3 akut atau baru (rescent) dengan tanda-tanda risiko iskemik yang penting berdasarkan gejala klinik atau studi non invasif
Unstable angina atau severe4 angina (Canadian class III dan IV)5
Gagal jantung dekompensasi
Arrhythmia yang signifikan
High-grade atrioventricular block
Arrhythmia ventrikuler symptomatic pada pasien dengan penyakit jantung
Arrhythmia supraventriculer dengan ventrikuler rate yang tidak terkontrol
Penyakit katup jantung yang berat
Intermediate
Mild angina pectoris (Canadian class I atau II)
MI sebelumnya berdasarkan riwayat atau adanya gelombang Q patologis
Gagal jantung terkompensasi atau ada gagal jantung sebelumnya
Diabetes mellitus (terutama yang insulin dependent)
Insufisiensi renal
Minor
Usia lanjut
EKG abnormal (hipertropi ventrikul kiri, left bundle-branch block, ST-T yang abnormal)
Irama selain sinus (misalnya, atrial fibrilasi)
Kapasitas fungsional yang rendah (misalnya, ketidakmampuan untuk memanjat tangga dengan membawa sekantung barang-
barang)
Riwayat stroke
 Pemeriksaan non invasive pada pasien-pasien
preoperative dilakukan jika terdapat faktor2 sbb :

1. Terdapat petanda klinik intermediate (angina Canadian class I

atau II, MI sebelumnya berdasarkan pada adanya riwayat atau
gelombang Q patologis, gagal jantung terkompensasi atau ada
gagal jantung sebelumnya, atau diabetes)

2. Kapasitas fungsional yang rendah

3. Prosedur pembedahan yang mempunyai risiko bedah tinggi

(operasi besar yang emergensi3; pembedahan repair aorta
atau pembedahan vascular perifer; prosedur pembedahan
yang lama dengan perpindahan cairan atau kehilangan cairan
yang besar)
Pengelolaan pasien-pasien dengan petanda klinik peningkatan risiko kardiovaskuler
intermediate atau minor
(Dari American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA] Guideline
Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.)
 Stratifikasi Risiko Jantung
untuk Prosedur pembedahan non kardiak

Tinggi (risiko jantung dilaporkan lebih dari 5%)

Operasi mayor emergensi, terutama pada usia lanjut
Pembedahan pada aorta dan bedah vascular besar lainnya
Bedah vaskuler perifer
Prosedur pembedahan yang diperkirakan lama berkaitan dengan pergeseran
cairan dan/atau kehilangan darah yang besar
Menengah (risiko jantung yang dilaporkan umumnya kurang dari 5%)
endarterectomy karotis
Operasi kepala dan leher
Operasi intraperitoneal dan intrathorakal
Operasi Orthopedi
Operasi prostat
Rendah3 (risiko jantung yang dilaporkan umumnya kurang dari 1%)
Prosedur endoscopi
Prosedur superfisial
Operasi katarak
Operasi payudara
 HIPERTENSI
• Kelainan preoperatif paling sering pada pasien-pasien
operasi bedah, dengan prefalensi keseluruhan 20–25%.
• Hipertensi tak terkontrol yang lama mempercepat
aterosklerosis dan kerusakan organ merupakan faktor
resiko mayor untuk penyakit jantung, cerebral, ginjal,
dan vaskuler.
• Beberapa penyulit meliputi infark myokard, gagal jantung
kongestif, stroke, gagal ginjal, penyakit sumbatan
pembuluh darah perifer, dan diseksi aorta.
• Adanya hipertropi ventrikel kiri (LVH) pada pasien-
pasien hipertensi bisa menjadi petanda penting dari
kematian akibat penyakit jantung.
 Klasifikasi Tekanan Darah (Dewasa).

Kategori Tekanan Tekanan Sistol Tekanan Diastol

Darah (mm Hg) (mm Hg)
Normal < 130 < 85
Normal tinggi 130–139 85–89
Hipertensi
Stage 1/ringan 140–159 90–99
Stage 2/moderat 160–179 100–109
Stage 3/berat 180–209 110–119
Stage 4/sangat berat > 210 > 120
 Pengobatan Jangka Panjang
• Pemberian obat telah memperlihatkan pengurangan progresifitas hipertensi,
dan insidensi stroke, gagal jantung kongestif, CAD, dan kerusakan ginjal.

• Pasien dengan hipertensi ringan hanya memerlukan pengobatan tunggal

(single drug therapy), yang dapat terdiri dari diuretik thiazide, penghambat
angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor), angiotensin-receptor blocker
(ARB), -adrenergic blocker, atau calcium channel blocker.

• Ace inhibitor dianggap menjadi pilihan pertama yang optimal untuk pasien
pasien dengan disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung, sedangkan ACE
inhibitor atau ARB menjadi obat tunggal awal yang optimal pada kondisi
hiperlipidemia, penyakit ginjal kronis, atau kencing manis (terutama yang
disertai nephropati).
• Untuk pasien-pasien dengan CAD obat pilihan pertamanya digunakan -
adrenergic blocker atau, yang jarang, calcium channel blocker. ARB dan -
adrenergic blocker kurang efektif dibandingkan diuretik dan calcium chanel
blocker.
 Thiazide Chlorothiazide (Diuril)
Diuretik Chlorthalidone (Thalitone)
Hydrochlorothiazide (Microzide)
Indapamide (Lozol)
Metolazone (Zaroxolyn)
Hemat Kalium Spironolactone (Aldactone)
Triamterene (Dyrenium)
Amiloride (Midamor)
Loop
Bumetanide (Bumex)
Ethacrynic acid (Edecrin)
Furosemide (Lasix)
Torasemide (Demadex)
Adrenergic-receptor ß
Simpatolitik blocker
Atenolol (Tenormin)
Betaxolol (Kerlone)
Bisoprolol (Zebeta)
Carteolol (Cartrol)
Metoprolol (Lopressor)
Nadolol (Corgard)
Labetalol (Trandate)
Penbutolol (Levatol)
Pindolol (Visken)
Propranolol (Inderal)
Timolol (Blocadren)
α1
Doxazosin (Cardura)
Prazosin (Minipress)
Terazosin (Hytrin)
α1+α2
Phenoxybenzamine (Dibenzyline)
 Central 2-agonists Clonidine(Catapres)
Simpatolitik Guanabenz(Wytensin)
Guanfacine(Tenex)
Methyldopa (Aldomet)
Postganglionic blockers (Guanadrel)) Reserpine

Calcium channel blockers (Benzothiazepine)

Vasodilators (Phenylalkylamines) Diltiazem1 (Tiazac)
Verapamil1 (Calan SR)
(Dihydropyridines)
Amlodipine (Norvasc)Felodipine
(Plendil)Isradipine1 (Dynacirc)
Nicardipine1 (Cardene)
Nifedipine1 (Procardia XL)
ACE inhibitors Nisoldipine (Sular)
Benazepril (Lotensin)
Captopril (Capoten)
Enalapril (Vasotec)
Fosinopril (Monopril)
Lisinopril (Zestril)
Moexipril (Univasc)
Perindopril (Aceon)
Quinapril (Accupril)
Ramipril (Altace)
Angiotensin-receptor antagonists Trandopril (Mavik)
Candesartan (Atacand)
Eprosartan (Tevetan)
rbesartan (Avapro)
Losartan (Cozaar)
Olmesartan(Benicar)
Telmisartan(Micardis)
Direct vasodilators Valsartan (Diovan)
Hydralazine(Apresoline)
Minoxidil
 Manajemen preoperatif
• Riwayat penyakit sebelumnya :
berat ringannya dan lamanya hipertensi,
pengobatan yang sedang berlangsung, dan ada
tidaknya komplikasi hipertensi,efek samping
obat antihipertensif yang ada
Gejala-gejala dari iskemia miokard, kegagalan
ventrikel, perfusi cerebral lemah, atau penyakit
vaskuler perifer
nyeri dada, toleransi olahraga, pendek nafas/
sesak (terutama sekali pada malam hari),
edema, postural lightheadedness, sinkop
• Pemeriksaan fisik dan Evaluasi Laboratorium
 sphygmomanometer
 Ophthalmoscopy, perubahan pada pembuluh darah dan progresifitas aterosklerosis
 S4 gallop biasanya ditemukan pada pasien dengan LVH
 ronki pada paru-paru dan S3 gallop adalah tanda-tanda lanjut dan menunjukan
adanya gagal jantung kongestif
 bruits karotis merupakan pertanda penyakit pembuluh darah aterosklerosis yang
berpengaruh pada sirkulasi koroner
 Elektrokardiogram (EKG) pada pasien dengan riwayat hipertensi yang lama sering
menunjukkan tanda-tanda dari iskemia, kelainan konduksi, infark yang lama, atau
Hipertropi atau pelebaran ventrikel kiri
 Foto toraks dapat menunjukkan suatu bentuk jantung seperti sepatu boot
(kemungkinan LVH), kardiomegali, atau kongesti pembuluh darah paru
 Ekhokardiografi adalah suatu pemeriksaan yang lebih sensitif untuk LVH dan dapat
digunakan untuk mengevaluasi fungsi-fungsi diastolik dan systolik ventrikel pada
pasien-pasien dengan gejala gagal jantung
 Evaluasi fungsi ginjal dengan mengukur kadar kreatinin serum dan nitrogen urea
darah/ BUN
 Kadar elektrolit serum diperiksa pada pasien yang mendapat diuretika atau digoksin
atau yang mempunyai gagal ginjal, Hipomagnesemia sering ditemukan dan mungkin
merupakan penyebab penting aritmia perioperatif, Hipokalemia ringan sampai
moderat sering ditemukan pada pasien yang mendapat diuretik (3–35 mEq/L),
Hiperkalemia ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang
mendapat diuretik hemat kalium atau ACE inhibitor
• Premedikasi
 mengurangi kecemasan preoperative dan sangat
dibutuhkan pada pasien-pasien hypertensi
 Hipertensi preoperatif yang ringan sampai moderat
sering membaik setelah pemberian obat anxiolitik,
seperti midazolam
 Obat antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan
sampai dengan jadwal operasi dan dapat diberikan
dengan seteguk air
 Agonis α2-adrenergic pusat bermanfaat sebagai
ajuvan untuk premedikasi pasien-pasien hipertensi;
clonidine (0,2 mg) meningkatkan sedasi, mengurangi
pemberian obat anestesi intraoperatif, dan
mengurangi hipertensi perioperatif. Sayangnya,
pemberian clonidin preoperatif berkaitan dengan
hipotensi intraoperatif yang berat dan bradikardia.
 Manajemen Intraoperatif
• Tujuan
Tekanan darah arteri biasanya dijaga supaya
berada di kisaran 10–20% dari ukuran
preoperatif
Jika hipertensi (>180/120 mmHg) didapatkan
preoperatif, tekanan darah arteri harus
dipertahankan pada normal tinggi (150–
140/90–80 mm Hg).
• Monitoring
 Kebanyakan pasien hipertensi tidak memerlukan
monitor khusus intraoperasi
 Monitoring langsung tekanan darah intraarterial
(direct intraarterial pressure monitoring) perlu
dilakukan untuk pasien dengan perubahan tekanan
darah yang lebar dan yang dilakukan prosedur
operasi besar sehubungan dengan perubahan yang
cepat dan bermakna pada preload dan afterload
jantung
 Monitoring Electrokardiografi terfokus pada deteksi
tanda-tanda iskemia
 Pengeluaran urin perlu dimonitor ketat dengan
kateter urin yang terus terpasang pada pasien gagal
ginjal yang sedang mengalami prosedur operasi
lebih dari 2 jam
• Induksi
 banyak pasien hipertensi menampilkan respon hypotensif yang
kuat terhadap induksi anesthesia, diikuti oleh respon
hypertensif yang berlebihan terhadap intubasi
 hampir semua, obat antihipertensi dan anestesi umum adalah
vasolidator, mendepresi jantung, atau kedua-duanya
 Lamanya laringoskopi, berhubungan dengan tingkat hipertensi,
sehingga diusahakan secepat mungkin
 Salah satu dari beberapa teknik yang bisa digunakan sebelum
intubasi untuk menipiskan respon hypertensi:
 Memperdalam anesthesia dengan volatil yang kuat selama 5–
10 min.
 memberikan opioid secara bolus (fentanyl, 2,5–5 μg/kg;
alfentanil, 15–25 μg/kg; sufentanil, 0,25–0,5 μg/kg; atau
remifentanil, 0,5–1 μg/kg).
 Memberikan lidokain, 1,5 mg/kg intravena atau intratrachea.
 Memblokade β-adrenergik dengan esmolol, 0.3–1.5 mg/kg;
propranolol, 1–3 mg; atau labetalol, 5–20 mg.
 Menggunakan anestesi topikal pada jalan nafas
 Pemilihan Obat Anestesi
• Obat Induksi
 Propofol, bariturat, benzodiazepin, dan
etomidate mempunyai keamanan yang sama
untuk induksi anestesi umum pada kebanyakan
pasien hypertensi
 Pemberian ketamine (tanpa disertai obat lain)
merupakan kontraindikasi pada operasi elektif,
karena stimulasi simpatisnya dapat memicu
hipertensi, dimana stimulasi dapat dhambat
dengan pemberian propofol atau benzodiazepin
dosis kecil
• Pemeliharaan
 Vasodilasi dan depresi miokard yang relatif
cepat dan refersibel oleh volatil menyebabkan
pemberian obat dilakukan secara titrasi
sehingga efeknya dapat menghambat tekanan
darah arteri
 opioid, sufentanil, dipercaya klinisi bahwa paling
kuat dalam mensupresi sistem otonom dan
mengendalikan tekanan darah
 Pancuronium menyebabkan blokade vagal dan
pelepasan katekolamina oleh syaraf sehingga
dapat menimbulkan hipertensi pada pasien-
pasien yang kurang terkontrol tekanan darahnya
• Pelemas Otot
 Pancuronium menyebabkan blokade vagal dan
pelepasan katekolamina oleh syaraf sehingga
dapat menimbulkan hipertensi pada pasien-
pasien yang kurang terkontrol tekanan
darahnya, tetapi jika diberikan pelan-pelan
dengan dosis kecil, peningkatan bermakna pada
denyut jantung dan tekanan darah mungkin
lebih sedikit, selain itu bermanfaat juga untuk
mengurangi tonus vagal akibat pemberian opioid
atau manipulasi pembedahan.
• Vasopresor
 Jika suatu vasopressor diperlukan untuk
mengatasi hipotensi yang hebat, suatu dosis
yang kecil dari obat yang bekerja langsung
seperti phenylephrine ( 25–50 μg) bisa lebih baik
dibanding obat yang bekerja tidak langsung.
 Meskipun begitu, dosis kecil efedrin (5–10 mg)
lebih sesuai ketika tonus vagal meningkat
 Pemberian epinefrin dengan dosis tidak tepat
pada pasien hipertensi dapat menyebabkan
morbiditas kardiovaskuler yang bermakna.
 Hipertensi Intraoperatif
• kedalaman anestesi yang tidak adekuat, hipoxemia, atau
hipecapnia sudah disingkirkankan sebelum mulai
mengobati hipertensi
• Penghambat β-adrenergik, sendirian atau sebagai
tambahan/suplemen adalah suatu pilihan yang baik
untuk pasien dengan fungsi ventrikel baik dan
peningkatan denyut jantung tetapi kontraindikasi untuk
mereka dengan penyakit bronchospastik
• Nicardipine bisa lebih baik untuk pasien-pasien dengan
penyakit bronchospastik
• Fenoldopam juga suatu obat yang bermanfaat dan
dapat memperbaiki atau memelihara fungsi ginjal
• Nitroprusside masih merupakan obat paling efektif dan
cepat untuk pengobatan intraoperasi terhadap hipertensi
yang moderat sampai berat
 Obat Parenteral untuk Pengobatan Cepat Hipertensi
0.5 mg/kg lebih dari 1 min; 50–300
0.5–10
Obat Dosis Onset Durasi
Nitroprusside g/kg/min 30–60 1–5 min
Nitroglycerin g/kg/min 1 min 3–5 min
Esmolol g/kg/min 1 min 12–20 min
Labetalol 5–20 mg 1–2 min 4–8 jam
Propranolol 1–3 mg 1–2 min 4–6 jam
Trimethaphan 1–6 mg/min 1–3 min 10–30 min
Phentolamine 1–5 mg 1–10 min 20–40 min
Diazoxide 1–3 mg/kg perlahan 2–10 min 4–6 jam
Hydralazine 5–20 mg 5–20 min 4–8 jam
Nifedipine 10 mg 5–10 min 4 jam
(sublingual)
Methyldopa 250–1000 mg 2–3 jam 6–12 jam
Nicardipine 0.25–0.5 mg 1–5 min 3–4 jam
5–15 mg/h
Enalaprilat 0.625–1.25 mg 6–15 min 4–6 jam
Fenoldopam 0.1–1.6 mg/kg/min 5 min 5 min
 PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
• Pertimbangan preoperasi
 ditandai oleh kebutuhan oksigen untuk metabolisme melebihi
penyediaan oksigen
 diakibatkan oleh peningkatan kebutuhan metabolisme jantung,
pengurangan pasokan oksigen jantung, atau kombinasi
keduanya, misalnya hipertensi berat atau takikardia (terutama
pada hipertropi ventrikel); vasospasme atau obstruksi anatomi
arteri coroner; hipotensi yang berat, hipoxemia, atau anemia;
dan stenosis atau regurgitasi aorta yang berat
 penyebab iskemia miokard yang paling sering adalah
atherosclerosis arteri koroner / CAD
 Manifestasi klinik CAD dapat berupa gejala-gejala dari nekrosis
myokard (infark), iskemia (biasanya angina), arrhythmias
(termasuk meninggal tiba-tiba), atau disfungsi ventrikel (gagal
jantung kongestif)
 Ketika gejala-gejala dari gagal jantung kongestif mendominasi,
istilah kardiomyopati iskemik sering digunakan.
 Faktor resiko mayor untuk CAD termasuk hiperlipidemia,
hipertensi, kencing manis, perokok, usia lanjut, laki-laki,
dan obesitas, terdapat riwayat penyakit pembuluh darah
cerebrovascular atau perifer, menopause, penggunaan
kontrasepsi estrogen oral yang tinggi (pada wanita
perokok), pola hidup yang lebih banyak duduk/jarang
bergerak, dan pola perilaku yang menyebabkan mudah
mendapat serangan jantung ada riwayat sakit serupa
pada keluarga. Faktor resiko lainnya obesitas, terdapat
riwayat penyakit pembuluh darah cerebrovascular atau
perifer, menopause, penggunaan kontrasepsi estrogen
oral yang tinggi (pada wanita perokok), pola hidup yang
lebih banyak duduk/jarang bergerak, dan pola perilaku
yang menyebabkan mudah mendapat serangan jantung
 Tiga sindroma klinis yang utama dikenal: MI, unstable
angina, dan stable angina kronis
• Unstable Angina
(1) satu peningkatan dalam beratnya penyakit, frekuensi
(lebih dari tiga kali per hari), atau lamanya serangan
(angina crescendo)
(2) angina saat istirahat
(3) serangan baru angina (dalam 2 bulan terakhir)
dengan episode yang berat atau sering (lebih dari
tiga kali per hari)
 Unstable angina dapat juga terjadi setelah MI atau
dipercepat oleh kondisi-kondisi medis yang tidak
berhubungan dengan jantung (termasuk anemia
yang berat, demam, infeksi, thyrotoxicosis,
hypoxemia, dan distress emosional) pada pasien-
pasien yang sebelumnya stabil
• Stable Angina Kronis
 Nyeri dada paling sering dirasakan substernal,
exersional, menyebar ke leher atau tangan, dan
berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin
 Variasi yang biasa ditemukan, nyeri di ulu hati
(epigastrium, di punggung, atau leher atau nafas
pendek yang temporer dari disfungsi ventrikel
(anginal equivalen).
 Gejala-gejala biasanya tidak muncul sampai lesi
atherosklerotik menyebabkan oklusi sebesar
50–75% pada sirkulasi koroner
 Pengobatan Penyakit Jantung Iskemik
• Koreksi faktor-faktor risiko jantung koroner dengan harapan
akan memperlambat perkembangan penyakit.
• Modifikasi gaya hidup pasien itu untuk menghilangkan stres
dan memperbaiki toleransi aktivitas.
• Koreksi penyulit kondisi medis yang dapat memperburuk
iskemia, seperti hipertensi, anemia, hipoxemia, tirotoxikosis,
demam, infeksi, atau efek samping obat.
• Manipulasi farmakologis terhadap hubungan suplai dan
kebutuhan oksigen dari miokard
• Koreksi lesi koroner dengan intervensi koroner perkutaneus
atau PCI (angioplasty dengan atau tanpa stent, atau
atherectomy) atau operasi bypass arteri koroner.
 Cardiac Parameter Nitrates Calcium Channel Blockers -Blockers

Verapamil Nifedipine Diltiazem

—/
Nicardipine

Nimodipine

Preload ↓↓ - -
-

Afterload ↓
↓ ↓↓ ↓
Contractility — -
↓↓
SA node automaticity ↑/—
↓↓
AV conduction —
↓↓↓
Vasodilation ↑ ↑↑

Coronary

Systemic ↑↑
↑
• Nitrat
 merelaksasi semua otot polos pembuluh darah
tetapi efeknya terhadap pembuluh darah vena
lebih besar daripada arteri, akibatnya tonus
vena turun dan berkurangnya venous return ke
jantung (preload jantung) mengurangi tegangan
dinding dan afterload, menyebabkan
berkurangnya kebutuhan oksigen jantung
 Efek utama dilatasi vena menjadikan nitrat obat
yang baik ketika gagal jantung kongestif juga
ditemukan
 tidak mempunyai efek inotropi negatif – siatu
kondisi yang diinginkan pada disfungsi ventrikel
 dapat juga digunakan untuk anestesia hipotensi
yang terkontrol
• CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

 mengurangi kebutuhan oksigen jantung dengan mengurangi

afterload jantung dan menurunkan denyut jantung serta
meningkatkan penyediaan oksigen dengan meningkatkan
aliran darah (vasodilasi koroner)

 Efek kuat Nifedipine pada tekanan darah sistemik dapat memicu

hipotensi, refleks takikardi, atau keduanya; sediaan onset cepatnya
(misalnya, sublingual) telah dimanfaatkan

 Nicardipine dan nimodipine umumnya mempunyai efek yang sama

seperti nifedipine; nimodipine terutama digunakan untuk mencegah
vasospasm cerebral setelah perdarahan subarachnoid, sedangkan
nicardipine digunakan sebagai vasodilator arteri yang diberikan
intravena

 verapamil dan diltiazem mempunyai efek lebih besar pada

kontraktilitas jantung dan konduksi antrioventrikular (AV) oleh
karenanya harus digunakan dengan hati-hati, pada pasien-pasien
dengan disfungsi ventrikel, kelainan konduksi, atau bradiaritmia
 Perbandingan Calcium Channel Blocker
Clinical Use

Agent Route Dosage1 Half-life

Angina Hypertension Cerebral Vasospasm Supraventricular Tachycardia

Verapamil PO 40–240 mg 5h + + +

IV 5–15 mg 5h + +

Nifedipine PO 30–180 mg 2h + +

SL 10 mg 2h + +

Diltiazem PO 30–60 mg 4h + + +

IV 0.25–0.35 mg/kg 4h + +

Nicardipine PO 60–120 mg 2–4 h + +

IV 0.25–0.5 mg/kg 2–4 h + +

Nimodipine PO 240 mg 2h +

Bepridil2 PO 200–400 mg 24 h + +

1Total dosis oral perhari dibagi menjadi tiga dosis kecuali pada keadaan tertentu.
2Juga memiliki komponen antiaritmia.
Isradipine PO 2.5–5.0 mg 8h +

Felodipine PO 5–20 mg 9h +

Amlodipine PO 2.5–10 mg 30–50 h + +

• OBAT2 PENGHAMBAT ß-ADRENERGIC
 menurunkan kebutuhan oksigen jantung dengan
mengurangi denyut jantung dan kontraktilitasnya
dan mengurangi afterload (melalui efek
antihipertensinya).
 Blokade optimal menghasilkan denyut jantung
istirahat antara 50 dan 60 x/min dan mencegah
peningkatan karena aktifitas OR(<20 x/min
meningkat selama OR).
 Dosis rendah β-blockers telah menunjukan
keuntungan pada beberapa pasien dengan
gagal jantung kongestif yang kompensata
 Penghambat reseptor-β non selektif
kontraindikasi untuk pasien dengan disfungsi
ventrikel, kelainan konduksi, atau penyakit
bronkospastik
 Perbandingan obat Penghambat -Adrenergic
Agent 1-Receptor Selectivity Half-life Sympathomimetic -Receptor Blockade Membrane Stabilizing

Acebutolol + 2–4 h + +

Atenolol ++ 5–9 h

Betaxlol ++ 14–22 h

Esmolol ++ 9 min

Metoprolol ++ 3–4 h ±

Bisoprolol + 9–12 h

Oxprenolol 1–2 h + +

Alprenolol 2–3 h + +

Pindolol 3–4 h ++ ±

Penbutolol 5h + +

Carteolol 6h +

Labetalol 4–8 h + ±

Propranolol 3–6 h ++

Timolol 3–5 h

Sotalol1 5–13 h

Nadolol 10–24 h

Carvedilol 6–8 h + ±

1Juga memeiliki komponen antiaritmia yang unik.l

• Obat – obat lain
 ACE inhibitor terbukti memperpanjang daya tahan
pasien-pasien dengan gagal jantung kongestif atau
disfungsi ventrikel kiri
 Digoksin bermanfaat untuk pasien-pasien dengan atrial
fibrilasi dengan respon ventrikular cepat (rapid
ventrikular respon) dan pasien dengan kardiomegali,
terutama jika terdapat gejala gagal jantung
 Pengobatan dengan aspirin yang lama mengurangi
kejadian serangan jantung bahkan pada pasien-pasien
dengan CAD yang asimptomatik
 Pasien-pasien yang mudah terjadi ventrikel takikardi
atau ventrikel fibrilasi mungkin dapat menggunakan
cardioverter-defibrillator internal yang otomatis
(Autumatic Internal Cardioverter-Defibrilator, ICD )
MANAJEMEN PREOPERASI
• pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas (tiga
pembuluh darah atau cabang kiri utama), mempunyai
riwayat IM (infark miokardium), atau kelainan fungsi
ventrikel merupakan resiko yang terbesar untuk
timbulnya komplikasi jantung
• Penelitian menunjukan pemeriksaan preoperasi bagi
pasien-pasien risiko tinggi dengan revaskularisasi
pembedahan (bypass koroner) sebelum operasi aorta
abdominal, meningkatkan daya tahan jangka pendek
dan panjang
• Stable angina yang kronis (ringan sampai moderat,
riwayat operasi bypass arteri koroner sebelumnya atau
angioplasti koroner saja tidak meningkatkan risiko
perioperasi
Manajemen preoperasi bagi pasien yang mempunyai prediksi
klinik mayor terhadap peningkatan risiko kardiovaskuler
• Anamnesa
 Gejala-gejala, Pengobatan yan sedang berlangsung
dan yang sudah, komplikasi dan hasil pemeriksaan
sebelumnya
 Gejala paling penting yang harus diketahui meliputi
nyeri dada, sesak nafas, toleransi aktifitas OR yang
kurang, sinkope, atau hampir sinkope
 Hubungan antara gejala dan tingkat aktivitas harus
ditegakkan
 Pasien-pasien dengan penyakit yang berat mungkin
relatif tidak bergejala (asimptomatik) disebabkan
gaya hidup yang terlalu banyak duduk.
 PasienGambaran nyeri dada pada pasien
diperkirakan kebanyakan karena vasospasme
(Variable-treshold angina) diabetes cenderung
untuk silent iskemia

• Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
 kadar serum enzim jantung yaitu kadar serum dari
troponin spesifik jantung (T atau I), kreatine kinase
(isoenzim MB), dan laktat dehidrogenase (isoenzim tipe
1) Foto toraks merupakan pemeriksaan skreening yang
berguna untuk menyingkirkan kardiomegali atau
kongesti pembuluh darah paru akibat disfungsi ventrikel
 Holter monitoring
 Exercise Electrocardiography
 Myocardial perfusion scan, Gambaran perfusi jantung
dengan Thalium-201 atau technetium-99m digunakan
untuk mengevaluasi pasien-psien yang tidak bisa dapat
melakukan aktivitas OR (seperti penyakit pembuluh
darah perifer) atau yang mempunyai kelainan EKG yang
menghalangi interpretasi selama aktivitas OR (misalnya
Left bundle branch block)
 Premedikasi
• Menghilangkan rasa takut, cemas dan rasa sakit
pre operasi adalah sasaran yang diinginkkan
pada psien dengan CAD
• Premedikasi yang memuaskan mencegah
aktivasi simpatis, yang mempunyai pengaruh
merugikan terhadap keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen jantung
• Benzodiazepin, dengan atau tanpa kombinasi
dengan opioid, sering digunakan
• Pengobatan preoperasi biasanya dilanjutkan
sampai waktu operasi
 Manajemen Intraoperasi
• Tujuan
• Prioritas utama dalam mengelola pasien dengan
penyakit jantung iskemik adalah memelihara
hubungan suplai dan kebutuhan jantung yang baik.

• Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah akibat

pengaruh otonom harus dikontrol dengan anestesia
yang dalam atau dengan penghambat adrenergik, dan
penurunan tekanan perfusi koroner yang besar (lihat
Bab 19) atau kandungan oksigen arteri harus dihindari
Tanda tanda iskemia pada EKG . Gambaran iskemia dan kerusakan jaringan (injury)
(Modified and reproduced, with permission, from Schamroth L: The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)
 HEMODYNAMIC MONITORING
Kelainan hemodinamik yang paling
sering ditemukan selama episode
iskemik adalah hipertensi dan
takikardia

Hipotensi adalah manifestasi akhir dan

tidak menyenangkan dari disfungsi
ventrikel
 Pilihan Anestesia
• Anestesia Regional
 anestesi regional sering menjadi pilihan yang
baik prosedur operasi di ekstremitas, perineum,
dan mungkin abdomen bawah
 Penurunan tekanan darah setelah anestesi
spinal atau epidural harus cepat diatasi dengan
dosis kecil fenilefrin (25 – 50 μg) atau obat
sejenis untuk mengembalikan tekanan perfusi
koroner sampai cairan intravena yang cukup
diberikan
 Hipotensi biasanya dapat dihindari dengan
memberikan loading cairan sebelumnya
• Anestesia umum
 Teknik induksi untuk pasien dengan CAD
moderat atau berat (three vessel disease,
left main disease, atau fraksi ejeksi < 40
%) memerlukan beberapa modifikasi
Induksi seharusnya mempunyai efek
hemodinamik minimal, membuat hilang
kesadaran yang cukup, memberikan
kedalaman anestesia yang cukup untuk
mencegah respon vasopresor saat
intubasi (jika intubasi dilakukan)