TINJAUAN PUSTAKA
1.1.Definisi
Invaginasi disebut juga intususeps adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk
kedalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi /strangulasi.
Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).
1.2.Insidensi
Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing- masing penulis mengajukan
jumlah penderita yang berbeda – beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak-
anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak.
Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki - laki, dengan perbandingan
antara laki – laki dan perempuan tiga banding dua. Insidens pada bulan Maret– Juni
meninggi dan pada bulan September- Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin
berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim-musim
tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli
yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.
1.3.Etiologi
Terbagi dua :
1. Idiophatic
2. Kausal
I. Idiophatic
Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu
tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan
sebagai “infatile idiphatic intussusceptions”.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal
berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat
infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya
invaginasi.
II. Kausal
Pada
penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyeba
b invaginasi seperti : inverted Meckel’s diverticulum, polip usus,
leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.
Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus
berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum
Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas
enam tahun.
Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua
minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi u
sus
yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.
makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab ter
jadi
akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata ku
man
rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus in
i dalam
fesesnya sebanyak 37 %.
Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses pe
nderita
invaginasi.
Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada
Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis –
jenis
yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri
dari tiga
lapisan.
Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanj
ut
disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis – jenis ileo –
ileo colica atau colo colica.
Ileo – ileal 25%, ileo – colica 22,5%, ileo – ileo – colica 50% dan colo – colica 22,5%.
1.6. Patologi
Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasi
menjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal
secara
spontan.
Pada sebagian besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo – caecal.
Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan prog
resif
dim ana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai
mukosa
intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya
akan
Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba – tiba
menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang
dan
pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Dilu
ar
serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi
proses
invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang – ulang dengan jarak waktu 15 –
20 menit,
lama serangan 2 –
3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah
berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap k
alinya
memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sa
mpai
datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi
usus
secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah s
egar
dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses.
Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mud
ah
teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di
dalam
perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.
Universitas Sumatera Utara
Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kan
an
bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign” ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, i
kut
proses invaginasi.
Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous retu
rn
sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus,
ini
memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 –
8 jam serangan
sakit yang pertama kali, kadang – kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini
bervariasi
jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dub
ur.
Sesudah 18 –
24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah
menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien diju
mpai
dengan tanda –
tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang
Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya ber
upa
darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan de
mam
tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terli
bat
menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.
‐ Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio
berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini m
ungkin
disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbu
l.
Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang
tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan
1.8. Diagnosis
Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari :
1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri bersifat serang –serangan., nyeri
2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas
Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh
karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Meng
ingat
invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri
pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak me
njadi
rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir
maka
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis >
10.000/mm3. ).
Photo polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak k
e
Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila
gejala –
gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring
appearance.
‐ Gastro –
enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa
‐ Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila
‐ Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok
dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi
1.12. Penatalaksanaan
pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberika
n
Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan,
dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase
usus
dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini
antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg
/ kg BB)
Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan
terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti :
‐ Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen
Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau
gelisah
Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui
kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan a
liran
bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifik
asi dan
dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal
kolon
descendens.
Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila
kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 – 3 kali dengan jarak waktu 3 –
5 menit. Reduksi
dahulu.
‐ Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan
udara.
‐ Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi
‐ Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.
jam pertama.
Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya
gejala
Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum
Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di
tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 – 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari
120x/menit,
pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah
berubah
menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dar
i
38o C.
Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk,
Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum pende
rita
serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di j
aringan
yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belu
m baik
akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan –
kelainan itu
akan irreversible.
Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual denga
n
cara “milking” dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan
dan
pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintan
g),
pada anak –
anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena
Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah unt
uk
eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan.
Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu.
Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manua
l,
bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.
Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis ”end to end”, apabila hal ini memungkinkan, bil
a
Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran
cerna selama 1 – 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari
intestine
menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditand
ai
dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak
distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara
perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada
kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.