ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN GANGGUAN MENELAN

A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan:
a. Riwayat kejadian awal stroke, saat aktivitas atau istirahat.
b. Faktor penyebab dan resiko stroke seperti hipertensi, perokok hiperkolesterol,
DM, obesitas, anemia.
2. Pola fungsi kesehatan difokuskan pada:
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga terhadap
penatalaksanaan stroke secara umum, khususnya gangguan menelan.
b. Pola nutrisi/ metabolic:
1) Pola makan dan minum sehari-hari sebelum sakit dan apakah ada gangguan
sebelumnya ? apakah memakai NGT atau PEG tube.
2) Pola makan dan minum sekarang, esesmen menelan dilakukan sedini
mungkin sebelum pasien mendapatkan pemasukan oral.
c. Pola eliminasi
Pada gangguan menelan, pengkajian pola eliminasi ini digunakan untuk
menggambarkan kecukupan pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
sebelumnya.
d. Pola aktifitas dan latihan:
Pada aktifitas makan sehari-hari sebelum sakit apakah dilakukan sendiri
(mandiri) atau dibantu oleh orang lain (disuapi). Nilai:
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
e. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Adaakah gangguan pengecapan dan gangguan sensasi rasa dan makan.
3. Pemeriksaan fisik:
Tingkat kesadaran kualitatif dan kuantitatif (GCS), vital sign, dan appometri: secara
khusus untuk gangguan menelan adalah pada daerah rongga mulut dan leher:
a. Pemeriksaan inspeksi pada daerah mulut:
1) Amati kesimetrisan bibir, dalam porsi tertutup, dan posisi mulut terbuka
kemudian amati keadaan gigi.
2) Amati posisi ovula (anak langitan) apakah simetris
3) Amati gerakan lidah sesuai intruksi: dijulurkan, digerakan ke kiri dan ke
kanan, atas dan bawah, dan suruh pasien untuk bicara kata yang mengandung
huruf “r”.
4) Amati apakah ada lesi pada rongga mulut, sisa-sisa makanan yang tidak
menempel pada gigi yang tertinggal, atau dahak.
5) Lakukan esesmen menelan sederhana dengan memberikan air dengan sendok
teh, apakah batuk ? jika tidak minta pasien untuk berbicara “aaaah”, amati
adakah batuk, apakah suara menjadi parau atau beriak (gurgling). Ulangi 3-4
kali. Jika tidak ditemukan gangguan menelan, minta pasien untuk minum
 dengan gelas 50-150cc, amati adakah batuk (kesedak), suara menjadi parau
atau beriak.
b. Inspeksi dan palpasi pada daerah leher: kesimetrisan, pergerakan glotis saat
menelan ludah.
c. Kesulitan komunikasi: adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area wernick),
aphasia motorik (kerusakan pada broca), kesulitan menulis (agraphia), kesulitan
membaca (alexia).
d. Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/ pelo), kelemahan otot wajah, lidah,
langit-langit atas, pharing, dan bibir.
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Endoskopi
Untuk pemeriksaan fungsi menelan menggunakan “Fiberoptic Endoscopy
Evaluation of Swallowing (FEES), Merupakan prosedur standar yang
dipertimbangkan dengan cara memasukan alat endoskopi (alat teropong) melalui
hidung sampai engan faring atau laring. Efek yang terjadi adalah kerusakan
mukusa, perdarahan, ketidaknyamanan, dan dapat juga terjadiaspirasi (ludah
mukosa masak saluran nafas).
b. Videofluroskopi
Pencitraan dengan layar video mengguanakan x-ray, tindakan untuk menganalisa
gangguan menelan dengan metode modifikasi tekstur barium (cair, pasta, atau
pada berupa cockies: video fluoroscopy modified barium swallow test
“(VMBS)”.
c. Laringoskopi direk.
d. Esofagoskopi.
e. Endoskopi ultrasound:
1) Menilai anatomi dan fisiologi otot faring/esofagus, deteksi sumbatan oleh
karena tumor, struktur,web, akalasia, divertikulum.
2) Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada.
3) Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke, degeneratif proses diotak.
4) Menilai keadaan dan pergerakkan otot laring.
5) Menilai lumen esofagus, biopsi.
6) Menilai lesi submukosa.
f. CT Scan.
g. MRI.

B. Diagnosa
1. Resiko aspirasi berhubungan dengan keterbatasan menelan
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan, dan menurunnya nafsu makan.
3. Gangguan menelan berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik.
4. Gangguan komunikasi verbal/ non verbal berhubungan dengan afasia, disatria,
perubahan proses pikir.
5. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan menurunnya kesehatan.
6. Gangguan konsep diri: gambaran tubuh, harga diri, peran, identitas berhubungan
dengan menurunnya fungsi tubuh, perubahan fisik, peran, dan ketergantungan.
C. Perencanaan
1. Resiko aspirasi berhubungan dengan keterbatasan menelan
Tujuannya : setelah di lakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....x24
jam diharapkan resiko aspirasi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
- Aspirasi tidak terjadi
- Pasien dapat menelan
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Kaji proses menelan Agar dapat mengetahui tingkat aspirasi
Ajarkan pasien cara menelan Agar aspirasi tidak terjad
Berikan posisi yang nyaman saat proses Agar terhindar dari aspirasi
menelan
Kolaborasi dalam pemberian nutrisi Agar nutrisi terpenuhi
melalui intraparenteral

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan, dan menurunnya nafsu makan.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....X24 jam
diharapkan resiko nutrisi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
- Tidak terjadi penurunan berat badan.
- Hb dan albumin dalam batas normal.
- Nafsu makan baik.
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Jelaskan pentingnya nutrisi bagi pasien. Nutrisi yang adekuat membantu
meningkatkan kekuatan otot.
Kaji kemampuan pasien dalam Untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah dan menelan. akan diberikan kepada pasien.
Letakkan kepala yang lebih tinggi pada Memudahkan pasien untuk menelan.
waktu selama & sesudah makan.
Stimulasi bibir untuk menutup dan Membantu dalam melatih kembali
membuka mulut secara manual dengan sensori dan meningkatkan kontrol
menekan ringan di atas bibir/ bawah muskuler.
dagu jika dibutuhkan.
Kolaborasi dalam pemberian cairan Membantu memberi cairan dan makanan
parenteral atau memberi makanan pengganti jika pasien tidak mampu
melalui NGT memasukan secara peroral.
Observasi keadaan, keluhan, dan asupan Mengetahui keberhasilan tindakan dan
nutrisi. untuk menentukan intervensi
selanjutnya.

3. Gangguan menelan berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik.

 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....X24 jam
diharapkan gangguan menelan dapat teratasi.
Kriteria hasil:
- Mendemostrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi
tercegah.
- Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Tinjau ulang patologi/ kemampuan Intervensi nutrisi/ pilihan rute makan
menelan pasien secara individual. ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Letakkkan pasien dalam posisi duduk/ Menggunakan gravitasi memudahkan
tegak selama dan setelah makan. proses menelan dan menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.
Anjurkan pasien menggunakan sedotan Menguatkan otot fasial dan otot menelan
untuk meminum cairan. dan menurunkan resiko terjadinya
aspirasi.
Anjurkan pasien untuk berpatisipasi Meningkatkan pelepasan endorphin
dalam program latihan/ kegiatan. dalam otak yang meningkatkan perasaan
senang dan meningkatkan nafsu makan.
Berikan cairan melalui intra vena/ Memberikan makanan pengganti dan
makanan memalui selang. juga makanan jika pasien tidak mampu
untuk memasukan segala sesuatu melalui
mulut.

4. Gangguan komunikasi verbal/ non verbal berhubungan dengan afasia, disarhria,

perubahan proses pikir.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....X24 jam
diharapkan gangguan komunikasi verbal/ non verbal dapat teratasi.
Kriteria hasil:
- Mampu menggunakan metode komunikasi yang efektif baik verbal maupun non
verbal.
- Terhindar dari tanda-tanda frustasi.
- Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dasar.
- Mampu mengekpresikan diri dan memahami yang lain.
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Kaji kemampuan komunukasi adanya Mengidentifikasi masalah
gangguan bahasa dan bicara. komunikasi karena gangguan bicara
atau gangguan bahasa.
Ciptakan lingkungan penerimaan dan Membantu menciptakan komunikasi
privasi. yang efektif.
Gunakan kata-kata sederhana secara Memudahkan penerimaan pasien.
bertahap dan dengan bahasa tubuh.
Ajarkan teknik untuk memperbaiki bicara. Dengan membaiknya bicara, percaya
diri akan meningkat dan
meningkatkan motivasi untuk
memperbaiki bicara.
 Berikan respon terhadap perilaku non Menunjukkan adanya respon dan
verbal. rasa empati terhadap gangguan
bicara pasien.
Konsul dengan terapi wicara. Penanganan lebih lanjut dengan
teknik khusus.

5. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan menurunnya kesehatan.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....X24 jam
diharapkan koping individu adekuat.
Kriteria hasil:
- Pasien mampu mengekspresikan kemarahan dengan cara yang dapat diterima
secara sosial.
- Pasien mampu mengungkapkan kemampuan-kemampuan koping alternatif, dapat
diterima secara sosial untuk menggunakannya sebagai respon terhadap kontrol
perilakunya.
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Kaji status koping yang digunakan oleh Mengetahui mekanisme adaptif untuk
pasien. menentukan intervensi mengubah pola
koping pasien.
Bantu pasien untuk mengidentifikasikan Pengenalan terhadap stressor adalah
stressor spesifik dan strategi untuk langkah utama dalam mengubah respon
mengatasinya. pasien terhadap stressor.
Berikan dukungan jika pasien Dengan mengungkapkan perasaannya
mengungkapkan perasaannya. beban pasien akan berkurang.

6. Gangguan konsep diri: gambaran tubuh, harga diri, peran, identitas berhubungan
dengan menurunnya fungsi tubuh, perubahan fisik, peran, dan ketergantungan.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien selama ....X24 jam
diharapkan gangguan konsep diri dapat teratasi.
Kriteria hasil:
- Ingin berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang
terjadi.
- Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
Intervensi
Rencana Tindakan Rasional
Kaji luasnya gangguan persepsi dan Penentuan faktor-faktor secara individu
hubungkan dengan derajat membantu dalam mengembankan
ketidakmampuannya. perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian Membantu meningkatkan rasa harga diri
dan berdandan yang baik. dan kontrol atas salah satu bagian
kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ Mengisyaratkan kemampuan adaptasi
usaha serta peningkatan minat/ partisipasi untuk mengubah dan memahami tentang
dalam kegiatan rehabilitasi. peran diri sendiri dalam kehidupan
selanjutnya.
Dorong orang terdekat agar memberi Membangun kembali rasa kemandirian
 kesempatan pada melakukan sebanyak
mungkin untuk dirinya sendiri.
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/
atau konseling sesuai kebutuhan.
dan menerima kebanggaan diri dan
meningkatkan proses rehabilitasi.
Dapat memudahkan adaptasi terhadap
perubahan peran yang perlu untuk
perasaan/ merasa menjadi orang yang
produktif.

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing order
untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya), Dependent (suatu tindakan
dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan), dan interdependent suatu
tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana keperawatan dan
implementasi keperawatan. Tahap evaluasi yang memungkinkan perawat untuk
memonitor yang terjadi selama tahap pengkajian, perencanaan dan implementasi.