SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIM : 823667547

Nama : FENTI RATNA SARI

Prog. Studi : PGSD-S1

UPBJJ – UT : 42 / SEMARANG

No. HP : 085225459528

Telah dinyatakan lulus berdasar Surat Keputusan Rektor Universitas Terbuka

Nomor 2417/UN31/KEP/2018 tanggal 16 Maret 2018 dan mendapat undangan
untuk mengikuti upacara wisuda Periode II Tahun 2018 di UT Pusat Pondok
Cabe, Tangerang Selatan.

Sehubungan dengan hal tersebut saya dengan ini menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA (*

Karena : ....................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Jepara, 4 Mei 2018

Lulusan Universitas terbuka

FENTI RATNA SARI

NIM 823667547

Catatan :
(* coret salah satu
Dikirim ke Bagian Administrasi Kelulusan Via Fax
Nomor : 021 – 7490158 untuk penyiapan ijasah dan
aslinya ke UPBJJ-UT Semarang untuk konfirmasi.
 FORMULIR KESEDIAAN
MENGHADIRI UPACARA WISUDA DI UT PUSAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : FENTI RATNA SARI

2. NIM : 823667547

3. Tempat/Tgl/Lahir : JEPARA/24-10-1992

4. Alamat Rumah : PERUMNAS GENDERO RT 13/01 JEPARA

5. Telepon Rumah :-

6. No. HP : 085225459528

7. Alamat E-mail : fentiratnasari92@gmail.com

8. Pekerjaan/Instansi : --

9. Alamat Kantor : --

10. No. Telepon Kantor : --

Dengan ini saya bersedia untuk menghadiri upacara Wisuda Unirversitas Terbuka
Periode II Tahun 2018 di UT Pusat Pondok Cabe, Tangerang Selatan.

Mengetahui Yang menyatakan

Ka. UPBJJ-UT Semarang,

Dr. Suparti, M.Pd Fenti Ratna Sari

NIP. 19610615 198603 2 001 823667547