Anda di halaman 1dari 1

Ampenan, 24, Oktober, 2017

Yth

BPK/Ibu direktur rumah sakit Santo Antonius Ampenan

Di tempat

Nama : Fonny Arjuni Sarahel Peni

Ttg : Narmada, 30 Juni 1994

Alamat : Jl. Cemara II No. 16 BTN Sweta

Bagian : Farmasi

Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan ijin untuk melangsungkan pernikahan pada
tanggal , 17 Desember 2017 dengan

Nama : Stevri Supriyeli Deosorio

Ttg : Mataram, 24, Desember 1989

Alamat : Jl. ABG Gg. Balik N0. 1 Ampenan Selatan

Bagian : Guru Suasta

Demikian surat permohonan menikah ini saya buat, terimakasih.

Pemohon Direktur/kepala bagian

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai