(COP PERUSAHAAN)

Nama Badan Usaha :

Kode Badan Usaha :

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami menambahkan karyawan baru dalam BPJS-KESEHATAN
dengan data sebagai berikut;

No. Nama Karyawan Tanggal lahir Nominal Gaji Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian surat pernyataan ini kami buat, terima kasih.

……………….., - - 2017

Mengetahui,

(…………….…………...........)
TTD &
STAMPEL PERUSAHAAN