Rumah Sakit Ibu Dan Anak

Sayang Bunda
INFORMASI DAN EDUKASI Nama :
TERINTEGRASI No.RM : :
Umur/Tanggal Lahir :
Suku/bangsa :
Ruangan :
Jenis Kelamin : LK PK
No Penjelasan Tanggal Metoda/ Durasi Evaluasi pasien/ Paraf/ nama Paraf/ nama
Keluarga pasien dan keluarga edukator
1. Dokter Specialis/ DPJP Durasi … menit Mampu mengerti
a. Penjelasan perjalanan penyakit Diskusi Mampu memahami
(penyebab, tanda, & gejala) Demonstrasi  Lain-lain
b. Hasil pemeriksaan Ceramah …………….
c. Penjelasan tentang diagnose Simulasi
d. Tindakan medis Observasi
e. Perkiraan hari perawatan Lain-lain
f. Penjelasan komptikasi ………
g. Diagnosa saat ini (single
/multi)
1) …………
2) …………
3) …………
2 Nutrisi Durasi … menit Mampu mengerti
a. Status gizi dan menjelaskan Diskusi Mampu memahami
makanan RS Demonstrasi  Lain-lain
b. Diit selama perawatan Ceramah …………….
c. Diit untuk dirumah Simulasi
d. ………… Observasi
e. ………… Lain-lain
………
3 Manajemen nyeri Durasi … menit Mampu mengerti
a. Farmakologi Diskusi Mampu memahami
b. Non farmakologi Demonstrasi  Lain-lain
Ceramah …………….
Simulasi
Observasi
Lain-lain
………
4 Rohaniawan Durasi … menit Mampu mengerti
a. Bimbingan rohani Diskusi Mampu memahami
b. Konseling rohani Demonstrasi  Lain-lain
c. ………… Ceramah …………….
Simulasi
Observasi
Lain-lain
………
5 Psikologi Durasi … menit Mampu mengerti
a. Penerimaan penyakitnya Diskusi Mampu memahami
b. Psikoterapi Demonstrasi  Lain-lain
Ceramah …………….
Simulasi
Observasi
Lain-lain
………
6 Rehab Medik Durasi … menit Mampu mengerti
a. Gerak aktif & gerak pasif Diskusi Mampu memahami
b. Mobilisasi yang dianjurkan Demonstrasi  Lain-lain
c. Excercise yang dianjurkan Ceramah …………….
d. ………… Simulasi
Observasi
Lain-lain
………
 Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Sayang Bunda
No Penjelasan Tanggal Metoda/ Durasi Evaluasi pasien/ Paraf/ nama Paraf/ nama
Keluarga pasien dan keluarga edukator
7 Keperawatan Durasi … menit Mampu mengerti
a. perawatan luka Diskusi Mampu memahami
b. Teknik relaksasi napas dalam Demonstrasi  Lain-lain
c. ………… Ceramah …………….
Simulasi
Observasi
Lain-lain
………
8 Farmaasi Durasi … menit Mampu mengerti
a. Nama obat dan kegunaannya Diskusi Mampu memahami
b. Aturan pemakaian dan dosis Demonstrasi  Lain-lain
obat Ceramah …………….
c. Jumlah obat yang diberikan Simulasi
d. Cara penyimpanan obat Observasi
e. Efek samping obat Lain-lain
f. Kontra indikasi obat ………
g. …………
9 Informasi yang diinginkan oleh Durasi … menit Mampu mengerti
pasien dan keluarganya Diskusi Mampu memahami
a. ………… Demonstrasi  Lain-lain
b. ………… Ceramah …………….
c. ………… Simulasi
Observasi
Lain-lain
………

Hambatan pemberian edukasi pada pasien dan keluarga :

 Tidak ada
 Penglihatan terganggu
 Pendengaran kurang
 Tidak bias berbahasa Indonesia
 Lain-lain