Rumah Sakit Ibu Dan Anak

Sayang Bunda

Nama :
RM :
FORMULIR SKRINING BB :
GIZI AWAL TB :
Usia :
Tanggal Lahir : L/P

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan I tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

o Tidak ada penurunan berat badan

o Tidak yakin I tidak tahu I terasa baju Iebih Ionggar 0
o Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1
1—5kg
6—10kg 1
11—15kg 2
>15kg 3
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
0
o Tidak 1
o Ya

Total Skor
……….

Jika jawaban 2, konsul ke AhIi Gizi untuk skrining lanjut.

Perawat Ruangan

(……………………)

RM
Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Sayang Bunda
FORMULIR SKRINING Nama :
GIZI LANJUT RM :
BB :
TB :
Usia :
Tanggal Lahir : L/P

Diagnosis Medis :

Antropometri *)
BB : kg TB/PB : cm IMT : Kg/m3
LLA : cm RL : cm
Parameter
1. Skor IMT
 IMT > 20 (Obesitas > 30) =0 Skor
 IMT 18,5 – 20 =1
 IMT < 18,5 =2 (_______)

2. Skor Kehilangan BB yang tidak

direncanakan 3-6 bulan terakhir Skor
 BB hilang < 5% =0
 BB hilang 5 – 10% =1 (_______)
 BB hilang > 10% =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 Skor
 Tidak ada asupan nutrisi/ =2
asupan 0 – 25% dari kebiasaan (_______)
makan pasien > 5 hari

Jumlah skor keseluruhan = .........

Hasil
0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari,
1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 han, jika tidak ada peningkatan,
>2 : Beresiko tinggi, bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi I Panitia Asuhan Nutnsi I Kolaborasi
dengan dokter yang merawat

Ket *) : Diisi sesuai kondisi pasien

Tanggal : _____________ Jam : __________ Tanda tangan dan nama Ahli Gizi : _____________

RM
Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Sayang Bunda
FORMULIR ASUHAN GIZI Nama :
RM :
BB :
TB :
Usia :
Tanggal Lahir : L/P

ASESMEN GIZI
Tanggal :
Diagnosis Medis :
Antropometri *)
BB : kg TB/PB : cm IMT : Kg/m3
LLA : cm RL : cm
Biokimia Terkait Gizi :

Klinik/Fisik :

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :
 Telur ● Udang
 Susu sapid an produk olahannya ● Ikan
 Kacang tanah/kedelai ● Almond
 Gluten/ gandum
Pola makan :

Riwayat Personal :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Target :

MONITORING DAN EVALUASI

Ket *) : Diisi sesuai kondisi pasien

Tanggal : _____________ Jam : __________ Tanda tangan dan nama Ahli Gizi : _____________

RM