CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N STD/E DOKUMEN Y TD KETERANG

O P A K AN
1 1 Kebijakantentanghakpasiendankeluarga V
2 1.1 PanduanPelayananKerohanian V
SPO pelayanankerohanian V
Formulirpermintaanpelayanankerohanian V
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien V
(cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik V
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik V
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk V
1.5 Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik V
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi : V
Daftarkelompok yang berisiko
1.6 Regulasi tentang perlindungan tetntang kerahasiaan informasi pasien
Kebijakan V
Panduan V
SPO V
2 Kebijakan V
/Panduan V
/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarg V
anyadalam proses pelayanan
Kebijakan
V
/Panduan/
SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS
V
V
Dokumenimplementasi :
 Buktipelaksanaanpelatihan V
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidaneduk V
asi yang efektif
2.1  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan V
 Kebijakan/ V
 Panduan/
V
 SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
V
 Formulirpemberianedukasi V
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran V
2.1.1  Kebijakan V
 /Panduan/ V
 SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan V
Dokumen:
 Materipenjelasan
V
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
V
2.2  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan V
 Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan V
2.3  Panduanpenolakanresusitasi (DNR) V
 SPO penolakanresusitasi V
Formulirpenolakanresusitasi V
2.4  Panduanmanajemennyeri V
 SPO asesmennyeri V
 SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri V
2.5  Panduanpelayananpasientahap terminal V
 SPO pelayananpasientahap terminal V
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis V
3  Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, V
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
 SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat V

4  Kebijakan V *
 /Panduan V
 /SPO tentangidentifikasinilai- V
nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
5  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien V
 Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien V
6  Kebijakan V
 /Panduan/ V
 SPO persetujuantindakankedokteran V
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent V
Dokumeninformed consent
 Formulirpersetujuan/ penolakan V
6.1  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan V
 Kebijakan/ V
 Panduan/
V
 SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
V
 Penetapan DPJP V
 Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP V
6.2  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentangpersetujuantindakankedokteran
  Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran V

6.3  Kebijakan/ V
 Panduan/ V
 SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) V
Dokumen:
 Formulirpersetujuanumum V
6.4  Kebijakan V
 /Panduan/ V
 SPO tentanginformed consent V
 Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
V
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent V
 Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut V
7.  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian
yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
 Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO *
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/
investigasiatau clinical trial
 Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO *Untuk RS
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelit
ianklinis
 Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9  SK Komite /panitiaetikpenelitian *
 Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
 Program kerjakomiteetikpenelitian
 Buktipengawasanpenelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ *
 Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
 Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)