PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

LOW BACK PAIN

OLEH:
Annisa Zakiroh
1111103000033

PEMBIMBING:
dr. Fritz Sumantri Usman, Sp.S, FINS

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

RSUP FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-lai
Umur : 52 tahun 4 bulan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Sirsak RT. 008 RW. 007, Jagakarsa, Jakarta Selatan

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri di pinggang menjalar ke bokong hingga paha sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri (Skor VAS: 7) di panggul kanan menjalar ke bokong kanan dan kiri, hingga
ke paha kanan dan kiri, hingga ke kaki kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu
memberat sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri di panggul hingga kaki disertai rasa
kebas dan terdapat sensasi seperti menyetrum. Nyeri muncul setiap saat,
memberat saat duduk lama atau mengendarai motor, ringan jika minum obat anti
nyeri yang diberikan Puskesmas. Saat nyeri berat muncul, pasien sangat kesakitan
hingga harus jalan tertunduk dan kaki kanan sulit menapak. Terdapat gangguan
buang air besar, BAB jadi keras dan keinginan untuk BAB menurun, frekuensi
buang air besar jadi 2 hari sekali. Buang air kecil normal seperti biasa. Terdapat
gangguan berhubungan seksual. Setelah 3 hari dirawat di RSUP Fatmawati,
terdapat perbaikan nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami nyeri serupa sebelumnya.Terdapat riwayat nyeri
pinggang karena batu ginjal yang kemudian keluar saat pasien buang air kecil,
nyeri menghilang setelah batu keluar. Terdapat riwayat asam urat tinggi, pasien
 tidak konsumsi obat asam urat rutin. Riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus,
kolesterol tinggi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, asam urat, kolesterol tinggi di keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien merokok sejak remaja setengah bungkus per hari, namun telah berhenti
semenjak 1 bulan yang lalu. Riwayat konsumsi alkohol disangkal. Riwayat
pekerjaan yang mengharuskan untuk duduk lama disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : BB= 65 kg; TB= 155 cm; BMI= 27,05%
Tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg (kanan dan kiri)
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,4oC
Pernafasan : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut warna putih menyebar merata, rambut
tidak mudah dicabut, alopesia (-), benjolan (-), nyeri tekan (-).
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil RCL +/+, RCTL
+/+, ᴓ 3mm/3mm
THT :
• Telinga: normotia, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus -/-, liang telinga lapang
+/+, sekret -/- hematoma retroaurikuler -/-
• Hidung: Deviasi septum -/-, cavum nasal lapang, sekret -/-, concha nasal
inferior hiperemis -/-, eutrofi/eutrofi, concha nasal media hiperemis -/-,
eutrofi/eutrofi
• Tenggorokan: mukosa bukal normal, atrofi papil lidah (-), tonsil T1/T1,
dinding arkus posterior hiperemis (-), granul (-)
Gigi dan Mulut : bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan (-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Paru
• I: massa (-), pelebaran sela iga (-), gerakan dada simetris saat statis maupun
dinamis
• P: nyeri tekan (-), emfisema subkutis (-), ekspansi dada normal, vokal
fremitus simetris pada kedua lapang paru
• P: sonor di kedua lapang paru
• A: vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
• I: Ictus cordis tidak terlihat.
• P: Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 jari lateral midklavikula sinistra
• P: Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dextra, batas jantung kiri
pada ICS V, 2 jari lateral midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS III
line parasternal sinistra
• A: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• I: datar, tidak buncit, spider navy (-), striae (-)
• P: supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba
• P: timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
• A: bising usus (+) normal
Pemeriksaan ekstremitas:
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-
Status Neurologis
 GCS : E4M62
 Kaku kuduk :-
 Lasegue : <70/>70
 Kernig : <135/>135
 Brudzinski I : -/-
 Brudzinski II : -/-
Saraf Kranialis
No. Nervus Kranialis Hasil Pemeriksaan
1 N.I Normosmia/normosmia
2 N. II Acies visus: 6/60 / 6/60
Visus campus: normal/normal
Lihat warna: normal/normal
Funduskopi: Tidak dilakukan
3 N. III, IV dan VI Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +
Pergerakkan bola mata : normal ke segala arah
Nasal : +/+
Temporal : +/+
Nasal atas : +/+
Temporal atas : +/+
Nasal bawah : +/+
Temporal bawah : +/+
Exopthalmus : - / -
Nystagmus : - / -
Pupil
Bentuk : bulat, isokor, 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung : +/+
Reflek akomodasi : +/+
4 N. V Cabang Motorik : normal / normal
Cabang Sensorik
Ophtalmikus: normal/normal
Maksilaris: normal/normal
Mandibularis: normal/normal
5 N. VII Motorik orbitofrontalis: normal / normal
Motorik orbikularis: normal/ normal
Motorik buccinator: normal / normal
Motorik frontalis: normal / normal
Pengecapan lidah: tidak dilakukan
6 N. VIII Vestibular: Vertigo : -
Nistagmus: - / -
Koklearis: Tes rinne : +/+
Weber: tidak terdapat lateralisasi
Scwabach: sama dengan pemeriksan
7 N. IX dan X Motorik : arcus faring simetris, uvula di tengah
Sensorik : normal/normal
8 N. XI Mengangkat bahu : normal/normal
 Menoleh : normal/normal
9 N. XII Pergerakkan lidah : dalam batas normal
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -

Sistem motorik:

5555 5555
555- 5555
 Gerakan Involunter
Tremor :-/-
Chorea :-/-
Atetose :-/-
Mioklonik :-/-
Tics :-/-
Trofi : eutrofi + / +
Tonus : normotonus + / +
 Refleks-refleks Fisiologis
Bisep : +2/+2
Trisep : +2/+2
Radius : +2/+2
Patella : +3/+2
Achilles : +2/+2
 Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromer : - / -
Babinsky :-/-
Chaddok :-/-
Oppenhiem :-/-
Gordon :-/-
Gonda :-/-
Schaefer :-/-
 Klonus lutut :-/-
Klonus tumit :-/-
 Sistem sensorik : normoestesia
 Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : normal
Tes Rhomberg : normal
Disdiadokinesia : normal
Jari-Jari : normal
Jari-Hidung : normal
Tumit-Lutut : normal
 Fungsi Luhur
Asterognosia : normal
Apraxia : normal
Afasia : normal
 Keadaan Psikis
Intelegensia : normal
Tanda regresi : normal
Demensia : normal
 Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi Keringat : Baik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,1 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 40% 33-45
Leukosit 15,0 ribu/ul 5,0-10,0
Trombosit 244 ribu/ul 150-440
Eritrosit 4,66 juta/ul 3,80-5,20
VER/HER/KHER/RDW
VER 86,5 fl 80,0-100,0
HER 30,3 pg 260-34,0
 KHER 35,0 g/dl 32,0-36,0
RDW 14,3% 11,5-14,5
Fungsi Ginjal
Ureum darah 58 mg/dl 20-40
Kreatinin darah 1,0 mg/dl 0,6-1,5
Elektrolit Darah
Natrium 141 mmol/l 135-147
Kalium 3,77 3,10-5,10
Klorida 104 95-108
Kimia Klinik
Fungsi ginjal
Asam urat darah 5,6 mg/dl <7
Diabetes
Glukosa darah puasa 116 mg/dl 80-100
Glukosa darah 2 jam PP 152 mg/dl 80-145
Lemak
Trigliserida 137 mg/dl <150
Kolesterol total 195 mg/dl <200
Kolesterol HDL 57 mg/dl 28-63
Kolesterol LDL Direk 132 mg/dl <130

D. RESUME
Tn. M, 52 tahun, nyeri di panggul kanan menjalar ke bokong, paha, dan kaki
kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu memberat 1 bulan yang lalu. Kebas, sensasi
menyetrum, gangguan BAK (-), gangguan BAB (+), gangguan seksual (+).
Riwayat bantu ginjal (+), asam urat tinggi (+). Riwayat merokok (-).
Hasil PF: Lasegue dex: <70, Kernig dex: <135. Patrick +/-, Kontrapatrick -/+

E. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis
Ischialgia dextra
Hipertensi grade I
 Diagnosis Etiologi
Susp. HNP
 Diagnosis Topis
Radiks L5-S1
 Diagnosis Kerja
Low back pain susp. HNP
F. TATALAKSANA
Nonmedikamentosa
1. Tirah baring pada alas yang datar dan keras
2. Informasi dan edukasi kebiasaan hidup
3. Pemakaian korset lumbosakral

Medikamentosa
1. NaCl 0,9% 2 x 500 ml
2. Tramadol 2 x 1 amp i.v.
3. Ranitidine 2 x 1 amp i.v.
4. Ketorolac 2 x 1 amp i.v.
5. Amlodipin 1 x 0 mg p.o.
6. Gabapentin 1 x 300 mg p.o.

G. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 ANATOMI DISKUS INTERVERTEBRA, RADIKS, DAN NERVUS

ISCHIADICUS
A. ANATOMI DISKUS INTERVERTEBRALIS
Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus
di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan
dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini
mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang
rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus
vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa
konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah
agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat
yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut.
Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong
air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan
resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi
bantalan peluru antara dua korpus vertebra.
 Gambar Anatomi Discus Intervertebralis

B. ANATOMI RADIKS
Radiks adalah serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis. Setiap
segmen medula spinalis mempunyai serabut eferen (radiks ventralis) dan serabut
aferen (radiks dorsalis). Kedua serabut tersebut bergabung dalam satu berkas yang
dinamakan saraf spinal. Setiap saraf spinal mempersarafi otot dan kulit tertentu,
sehingga didapatkan penataan dalam bentuk segmen-segmen. Hubungan yang
dibentuk oleh saraf spinal dinamakan pleksus. Pleksus yang terdapat pada tingkat
serviko-torakal dinamakan pleksus brakialis karena saraf perifer yang berasal dari
pleksus tersebut mempersarafi bagian lengan. Sedangkan pleksus yang terdapat
pada tingkat lumbo-sakral dinamakan pleksus lumbosakralis yang mempersarafi
tungkai.
Pleksus lumbosakralis terdiri dari pleksus lumbalis dan pleksus sakralis.
Bagian pertama disusun oleh cabang anterior saraf spinal L1, L2, L3 dan sebagian
dari L4. Saraf perifer yang berasal dari pleksus lumbalis adalah n. kutaneus
femoralis lateralis, n. femoralis, n. genitofemoralis, dan n. obturatorius.
Sedangkan pleksus sakralis disusun oleh cabang anterior saraf spinal L4 sampai
dengan S3. Pleksus tersebut terletak di atas m. piriformis pada permukaan dalam
tulang pelvis. Saraf perifer yang berasal dari pleksus sakralis adalah n. gluteus
superior dan inferior, n. kutaneus femoralis posterior, dan n. ischiadicus.
C. ANATOMI NERVUS ISCHIADICUS
Nervus ischiadicus adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang
meninggalkan pleksus lumbosakralis menuju ke foramen infrapiriforme dan
keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipat bokong. Nervus
 ischiadicus pada fosa poplitea bercabang menjadi dua, cabang pertama adalah n.
tibialis dan cabang kedua adalah n. peroneus komunis. Nervus tibialis bercabang
menjadi n. kutaneus surae medialis, n. plantaris, dan n. plantaris medialis.
Sedangkan n. peroneus komunis becabang menjadi n. kutaneus surae lateralis, n.
peroneus profundus dan superfisialis, n. kutaneus dorsalis pedis intermedius, dan
n. kutaneus dorsalis pedis medialis.

Gambar Anatomi nervus ischiadicus

1.2. NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN/LBP)

A. DEFINISI
LBP merupakan sindrom nyeri pada punggung bawah, dapat nyeri lokal
maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri terasa diantara sudut iga terbawah
dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering
disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP banyak dikeluhkan dan di
perkirakan angka kejadiannya sekitar 30%. Di Amerika Serikat (AS) LBP
merupakan penyebab terbanyak karyawan tidak masuk kerja. Pada tahun 1985
sebuah penelitian menunjukkan angka 14% dari seluruh populasi di AS
kehilangan setidaknya 1 hari kerja pertahun akibat LBP tersebut.
B. EPIDEMIOLOGI
Hampir dari 80 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus
kehidupannya, 40% diantaranya juga disertai skiatika. Kebanyakan nyeri
pinggang tidak mengakibatkan kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri
pinggang membaik dalam 1minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik
dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami keluhan yang berlanjut
sampai lebih dari 6 bulan.
Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya pekerjaan
dan kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada
posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai
kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih
jarang menyebabkan nyeri pinggang akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi
nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri
pinggang.
Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar
mekanik. Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan
sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara
berlebihan (muscle strain) atau nyeri yang sekunder terhadap trauma atau
deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10% penderita nyeri pinggang
sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70
penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis
yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita
nyeri pinggang non-mekanik/medik.
C. KLASIFIKASI
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
1. Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah
dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-
bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
sendi dan ligamen.
2. Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang
dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi
dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di
dalam kanalis vertebralis.
 3. Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam
pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian
dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
4. Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
5. Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.
Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada
arteri iliaka komunis.
6. Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
LBP dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:
1. Hanya nyeri punggung (Back Pain Only)
Merupakan kasus tersering, yaitu sekitar 93% dari kasus LBP, dapat
disebabkan oleh gangguan pada muskuloligamentous, fraktur, spondilosis,
infeksi, tumor, dan penyebab yang tidak diketahui.
2. Sciatica atau ischialgia (4%)
Dapat dibagi lagi menjadi:
o Hanya radikulopati
o Dengan gejala: bowel, bladder, saddle anesthesia (cauda equina
syndrome)
3. Spinal Stenosis (3%)
D. FAKTOR RESIKO
Beberapa faktor resiko terjadinya nyeri punggung bawah, antara lain : usia,
jenis kelamin, faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,
dan aktivitas (obesitas), merokok, olahraga, artritis degeneratif, skoliosis mayor
(kurvatura >80o), hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
kehamilan, psikologik dan psikososial.
E. PEMERIKSAAN
Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri,
posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, obat-obat
penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan
keganasan.
Pemeriksaan fisik
Perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemik, tanda-tanda keganasan,
nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, pemeriksaaan motorik,
ruang lingkup gerakan, tes tanda perangsangan meningeal (Laseque), pemeriksaan
refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster), tes Patrick dan anti patrick,
tes Gaenslen, tes Naffziger, tes Valsava, pemeriksaan sensorik, serta pemeriksaan
sistem otonom.

Gambar 1. Tes Laseque Gambar 2. Tes Patrick Gambar 3. Tes Gaenslen

Pemeriksaan Penunjang
1. Neurologik
 Elektromiografi (EMG), dilakukan bila dicurigai adanya disfungsi
radiks. Untuk menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks,
membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer, serta
membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks.
 Somatosensory Evoked Potensial (SSEP), berguna untuk stenosis
kanal dan mielopati spinal.
2. Radiologik
 Foto polos vertebrae (posterior, lateral, oblik), untuk
mengesampingkan adanya kelainan tulang
  Mielografi, Mielo-CT, CT-scan, Magnetic Resonance Imaging
(MRI), untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP
perlengketan. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks
spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi
vertebra atau dengan alat fiksasi metal. Mielo-CT dilakukan dengan
suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
MRI sangat berguna bila vertebra dan level neurologis belum jelas,
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak,
menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, dan
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.
3. Laboratorium
 Laju Endap Darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein, faktor
rheumatoid, alkali fosfatase, kalsium (atas indikasi)
 Urinalisis, untuk penyakit non spesifik seperti infeksi
 Likuor serebrospinalis (atas indikasi)
F. PENATALAKSANAAN
1. Informasi dan edukasi
2. Farmakoterapi :
 LBP akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid)
 LBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan
(karmazepin, fenitoin)
3. Non farmakoterapi :
LPB akut :
1. Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)
2. Pengaturan berat badan
3. Posisi tubuh dan aktivitas
4. Modalitas termal (terapi panas dan dingin)
5. Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)
6. Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)
7. Alat bantu (antara lain : korset, tongkat)
LBP kronik (>3 bulan) :
1. Terapi psikologik
2. Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)
3. Latihan kondisi otot
4. Pengaturan berat badan
5. Posisi tubuh dan aktivitas
Invasif non bedah :
o Blok saraf dengan anestesi local
o Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30%)
Bedah :
Indikasi operasi :
o Pada HNP setelah pengobatan selama lebih dari 4 minggu nyeri
menetap atau bertambah berat
o Defisit neurologis memburuk (paresis, gangguan miksi dan
defekasi)
o Sindrom kauda
o Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan EMG
 Latihan Untuk Mencegah Nyeri Punggung Bawah

 Pelvic Tilts
Berbaring telentang dengan
lutut ditekuk, tumit diatas
lantai, dan berat badan
bertumpu pada tumit. Tekan
punggung kecil menghadap
lantai, kerutkan bokong (angkat
sekitar setengah inci dari lantai),
dan kerutkan otot perut. tahan
posisi ini untuk hitungan 10.
ulangi 20 kali

 Abdominal Curls
Berbaring telentang dengan
lutut ditekuk dan kaki diatas
lantai. Letakkan tangan
melintani dada. Mengkerutkan
otot perut, secara perlahan
mengangkat bahu 10 inci dari
lantai sambil menjaga kepala
belakang (dagu seharusnya tidak
menyentuh dada). Kemudian
mepaskan otot perut, secara
perlahan merendahkan bahu.
lakukan 3 kali 10

 Knee-to-Chest Stretch
Berbaring pada punggung
dengan lutut ditekuk dan kedua
tumit pada lantai. Ketika
menjaga lutut ditekuki, letakkan
kedua tangan dibelakang salah
satu lutut dan arahkan ke dada.
Tahan untuk hitungan ke 10.
secara perlahan rendahkan
kanki dan ulangi dengan kaki
yang lain. Lakukan latihan ini 10
kali.
  Sitting Leg Stretch
Duduk diatas lantai dengan lutut
lurus tetapi sedikit dilenturkan
(tidak dikunci) dan kaki berpisah
sejauh mungkin. Letakkan kedua
tangan diatas lutut yang sama.
Secara perlahan-lahan dorong
kedua tangan kearah
pergelangan kaki. Hentikan jika
nyeri terasa dan berjalan tidah
lebih jauh dari posisi yang bisa
ditahan dengan nyaman untuk
10 detik. Secara perlahan-lahan
kembali ke posisi duduk. Ulangi
dengan kaki yang lain. Lakukan
olahraga ini 10 kali untuk setiap
kaki.

 Hip and Quadriceps Stretch

Berdiri dengan salah satu kaki
diatas lantai dan lutut pada kaki
yang lain ditekuk kira-kira
bersudut 90 º. Genggam
didepan pergelangan kaki pada
kaki yang ditekuk dengan
tangan pada sisi yang sama.
(tangan yang lainnya
kemungkinan diletakkan di
belakang bangku atau pada
dinding untuk keseimbangan).
Menjaga lutut bersamaan,
menekan kaki berlawanan
dengan tangan dan menjauh
dari tubuh. tahan untuk
hitungan ke 10. ulangi dengan
kaki yang lain. Lakukan olah raga
ini 10 kali.

1.3. ISCHIALGIA
A. DEFINISI
Ischialgia adalah nyeri radikular yang menjalar sepanjang perjalanan n.
ischiadicus dan selanjutnya ke perifer yang dirasakan sepanjang tungkai. Suatu
kondisi dimana saraf ischiadicus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki
terjepit.
 Gambar Ischialgia

B. ETIOLOGI
Lesi iritatif dapat berupa nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis
vertebralis (HNP), osteofit pada spondilosis servikal, herpes zoster ganglion
spinale L4 atau L5 maupun S1, tumor dalam kanalis vertebralis, dan sebagainya.
Hasil anamnesis yang ditemukan adalah sakit pinggang bawah, kegiatan yang
menimbulkan peningkatan tekanan di dalam ruang arahnoidal seperti batuk,
bersin, dan mengejan, dapat memprovokasi ischialgia.
C. PATOFISIOLOGI
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal
dari radiks posterior L4 sampai S3. Hal ini dapat terjadi pada setiap bagian n.
ischiadicus sebelum muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat
diskus intervertebralis antara L4 sampai S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus,
sehingga radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Ischialgia timbul
akibat lesi iritatif tersebut.

Gambar Patofisiologi ischialgia

D. PEMERIKSAAN
1. Tes lasegue: Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang
terkena dalam posisi lurus. Tes lasegue positif jika iskialgia timbul sebelum
tungkai mencapai sudut 70 derajat.
2. Tes lasegue menyilang: Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat
tungkai yang sehat dalam posisi lurus.
3. Tes naffziger: Melakukan penekanan pada kedua vena jugularis dan meminta
pasien untuk mengejan, tekanan intra kranial dan intratekal meningkat, karena
itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat, sehingga ischialgia dapat
diprovokasi.
4. Tes Patrick: Tes Patrick dilakukan untuk memprovokasi nyeri di sendi
panggul yang sakit. Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis
tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang sehat, dapat diprovokasi nyeri di
sendi panggul jika diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan tersebut.
5. Tes kontra Patrick: Tes kontra Patrick dilakukan untuk menentukkan lokasi
patologis di sendi sakroiliaka jika terjadi nyeri di daerah bokong, baik yang
menjalar sepanjang tungkai, maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan
sakral saja. Tes ini dilakukan dengan melipat tungkai yang sakit dan
endorotasi serta adduksi. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut
tungkai tersebut. Nyeri yang timbul terasa di garis sendisakroiliaka jika
terdapat suatu patologi.
6. Tes gaenslen: Tes ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi
sakroiliaka seperti halnya tes kontra Patrick. Pasien dalam posisi terlentang
dengan kedua tungkai dilipat di sendi lutut, diletakkan di tepi tempat periksa.
Untuk mempermudah pasien berbaring maka pasien diminta merangkul kedua
lututnya, kemudian pasien diminta mengantungkan tungkai yang berada di
dekat tepi tempat periksa. Nyeri akan terasa di sendi sakroiliaka ipsilateral
pada saat tungkai dilepaskan untuk menggantung di tepi tempat periksa.
Apabila terdapat patologi sendi sakroiliaka yang bersangkutan.
7. Tes valsava: Pembuangan napas (ekspirasi) pasa dengan menutup bibir dan
menutup hidung menghasilkan peningkatan tekanan intracranial, karena itu
 iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat, sehingga ischialgia dapat
diprovokasi.

1.4. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

A. DEFINISI
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi
penonjolan diskus intervertebralis ke arah posterior dan/atau lateral dalam kanalis
vertebralis yang dapat menimbulkan penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf
dan penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala
neurologis.

Gambar Perbedaan diskus intervertebralis normal dan herniasi

Gambar Perbedaan radiks saraf normal dan penekanan radiks karena herniasi
diskus

B. EPIDEMIOLOGI
Hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan
insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada
individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP
pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih
banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia
20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian
pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal.
Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP
servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. Selain pada daerah servikal dan
lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang
ditemukan. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih
kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah
posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.
C. PATOFISIOLOGI
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago
yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika
ada tekanan (trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat
menggelembungkan annulus fibrosus. Annulus fibrosus dapat robek jika terjadi
trauma sedang yang berulang kali mengenai diskus intervertebrais.
Ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah
trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang (seperti mengangkat
beban) kartilago dapat cedera.

Bagan Patofisiologi HNP

 Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya
traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih
besar dan radikal. Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat
menyebabkan terjadinya penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan
kearah lateral. Bila tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang
terkena.
Tempat penonjolan nukleus pulposus bervariasi, menyebabkan radiks
posterior dapat tertekan dari arah lateral, medial, atau posterior. Manifestasi
klinisnya juga bervariasi antara nyeri radikular dengan parestesia dan nyeri
radikular dengan hipestesi. Penekanan terhadap radiks posterior mengakibatkan
timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan
radiks posterior dan kerusakan struktural yang lebih berat, maka gejala yang
timbul dapat berupa hipestesia atau anesthesia radikular. Nyeri radikular yang
timbul akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal disebut brakialgia,
karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang
dirasakan sepanjang tungkai disebut ischialgia, karena nyerinya menjalar
sepanjang perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya ke perifer.
D. KLASIFIKASI
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang.
1. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas:
A. Hernia lumbosakralis
B. Hernia servikalis
C. Hernia thorakalis
2. Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
A. Protrusi diskus intervertebralis
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus
fibrosus.
B. Prolaps diskus intervertebralis
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
C. Ekstrusi diskus intervertebralis
Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamentum longitudinalis posterior.
 D. Sequestrasi diskus intervertebralis
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Gambar Gradasi HNP

E. MANIFESTASI KLINIK
Nyeri di pinggang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha.
Rasa nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian,
bahkan dapat beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang
dan pinggul, disebut lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut
ischias. Rasa nyeri dapat seperti tertikam dan apabila digunakan akan terasa lebih
nyeri. Batuk ataupun bersin dapat menambah rasa nyeri, demikian juga dengan
perubahan sikap dari duduk ke berdiri.
F. GAMBARAN RADIOLOGI
Pada gambaran foto polos penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya
mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran
penyempitan diskus intervertebralis. Pada gambaran CT mielogram atau MRI
akan memperlihatkan kompresi kanalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan
mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Pada
gambaran elektromiogram (EMG) dapat menentukan secara pasti akar saraf yang
terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf. Pada gambaran CT
Scan daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural
dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang
menyebabkan serabut saraf tak terlihat.
 Gambar MRI HNP Lumbal

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien heriasi diskus adalah tirah baring singkat di
atas kasur yang keras dan datar, pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi,
trankuilizer/relaksan otot, dan pemakaian korset. Tindakan operasi diindikasikan
segera apabila ditemukan tanda-tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka
harus dilakukan metode atau terapi yang lebih konservatif. Gagalnya tindakan
konservatif, yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan tanda-tanda kompresi
serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi operasi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian

Rakyat. 2008.
2. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian
Rakyat. 2009.
3. Sidharta, Priguna. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : Dian
Rakyat. 2010.
4. Misbach, Jusuf. Ranakusuma,Teguh. dkk. Panduan Pelayanan Medis
Departemen Neurologi RSCM. Jakarta : FKUI. 2007.
5. Sastrodiwiryo, Soemargo. Harahap, Tagor. Kusumoputro, Sidiarto. Kumpulan
Kuliah Neurologi Bagian Neurologi FKUI. Jakarta : UI Press. 1980.
6. Karnath, Bernard. Clinical Signs of Low Back Pain. Galveston : University of
Texas Medical Branch. 2003. Dikutip dari www.turner-white.com
7. American College of Rheumatology. New York. 2012.
8. Suftini. Cedera Pada Axiale Dorsale - Prolaps Diskus. 2004. USU Digital
Library: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.