Anda di halaman 1dari 5

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG


Jl. Bendungan Sutami No.188, Lowokwaru – Malang 65145

FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama Pasien : Ruangan :


Umur : No. Reg :

No Nama Obat Dosis Jumlah Keterangan/ TT/ Nama TT/ Nama Keterangan
(Diterima/Diserahkan) Terang yang Terang yang
Menyerahkan Diserahi
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bendungan Sutami No.188, Lowokwaru – Malang 65145

PEMBERIAN OBAT INJEKSI

Nama : No. Reg :


Umur : Ruangan :

Nama Obat Tanggal Pagi/ Paraf Siang/ Paraf Malam/ Paraf Sisa Keterangan
Jam Jam Jam
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bendungan Sutami No.188, Lowokwaru – Malang 65145

PEMBERIAN OBAT ORAL

Nama : No. Reg :


Umur : Ruangan :

Nama Obat Tanggal Pagi/ Paraf Siang/ Paraf Malam/ Paraf Sisa Keterangan
Jam Jam Jam
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bendungan Sutami No.188, Lowokwaru – Malang 65145

PEMBERIAN OBAT INJEKSI

Nama : No. Reg :


Umur : Ruangan :

Nama Obat Tanggal Pagi/ Paraf Siang/ Paraf Malam/ Paraf Sisa Keterangan
Jam Jam Jam
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bendungan Sutami No.188, Lowokwaru – Malang 65145

PEMBERIAN CAIRAN/ INFUS

Nama : No. Reg :


Umur : Ruangan :

Nama Infus Tanggal Pagi/ Paraf Siang/ Paraf Malam/ Paraf Sisa Keterangan
Jam Jam Jam

Anda mungkin juga menyukai