EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN
INFORMASI

Kabupaten UPTD Puskesmas

Situbondo Asembagus
No.Revisi :0
Tgl. Terbit : 8 Juni 2016
Halaman : 1- 4

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas

pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas
pelayanan klinis yang diterima oleh pasien selama pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam mengevaluasi penyampaikan informasi.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Asembagus Nomor:

440/286.1/431.201.7.1.16/2016 Tanggal : 16 Mei 2016 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Asembagus
4. Referensi -
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Cek list
b. Leafleat.
2. Bahan :
a. Alat tulis.
6. Prosedur / langkah 1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen
– langkah evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan,
yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap Unit,
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
5. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi

1/4
 informasi yang diberikan,
7. Petugas mengisi instrumen evaluasi terhadap penyampaian
informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas menyerahkan instrumen yang telah diisi kepada
penanggung jawab pelayanan klinis,
11. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi,
12. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada kepala
Puskesmas.

2/4
7. Diagram Alir
PASIEN DATANG

Petugas menyapa dengan

senyum salam, sapa.

Petugas menanyakan
kebutuhan pasien

Petugas memberikan informasi

tentang pelayanan, tarif pe
layanan dan rumah sakit rujukan

PASIEN PAHAM
PAHAM?

KURANG
PAHAM

Dijelaskan kembali
pada pasien

Butuh
TIDAK
Informas
ADA
i Lain?

Pasien Ke Ruang
ADA Tunggu

Menjelaskan
informasi lain yang
dibutuhkan

8. Hal-hal yang perlu Banner informasi harus terpampang dan mudah dibaca oleh Pasien /
diperhatikan keluarga Pasien.
9. Unit terkait 1. Loket pendaftaran,
2. Poli umum,
3. Poli KIA,
4. Poli gigi,
5. Kamar obat.

3/4
Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

4/4