P

RUJUKAN EMERGENSI

Kabupaten UPTD Puskesmas

Situbondo Asembagus
No. Dokumen : Klinis/ /Asb/VI/2016
No.Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : 8 juni 2016
drg. S U G I Y O N O
NIP: 19740202 200501 1 010
Halaman : 1-4

1. Pengertian Rujukan Emergensi adalah proses pengiriman pasien ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi karena kondisi pasien gawat
dan/ darurat yang tidak dapat di tangani di puskesmas karena
keterbatasan alat dan tenaga.
Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelayanan rujukan emergensi.

Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Asembagus Nomor:

440/286.1/431.201.7.1.16/2016 Tanggal : 16 Mei 2016 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Asembagus
Referensi Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, DEPKES RI, 1995
Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Ambulance;
b. Ambu bag;
c. Tensi;
d. Stetoskop;
e. Jam;
f. Senter;
g. Oxigen dan regulator.
2. Bahan :
a. Obat yang di perlukan.
6. Prosedur / langkah
1. Dokter membuat keputuskan bahwa pasien memerlukan rujukan ke
– langkah
fasilitas kesehatan lanjutan/ rumah sakit,

2. Petugas UGD menjelaskan kepada pasien/keluarganya tentang

penyakitnya dan alasan kenapa pasien perlu di rujuk,

1/4
3. Petugas UGD menyiapkan inform consent persetujuan bila pasien
bersedia di rujuk, atau form penolakan bila pasien menolak di
rujuk,

4. Petugas UGD menghubungi rumah sakit rujukan untuk

memastikan ketersediaan ruang perawatan, dan menjelaskan
kondisi pasien,
5. Petugas menunjuk perawat yang mendampingi pasien,

6. Petugas UGD menghubungi sopir ambulan untuk bersiap

mengirim pasien,
7. Petugas menyiapkan alat medis dan obat yang di perlukan,

8. Petugas UGD membuat surat rujukan dan menyiapkan Form

observasi,

9. Petugas UGD mencatat semua kegiatan dalam rekam medis dan

buku regester rujukan,

10. Petugas UGD mempersilahkan keluarga pasien untuk

menyelesaikan administrasi pembayaran di loket,
11. Petugas memberangkatkan pasien bila kondisi pasien telah stabil,
12. Petugas Membuat Surat Rujukan

13. Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ke

rumah sakit rujukan (petugas duduk di belakang),
14. Petugas melakukan observasi pasien selama di dalam ambulance
dan di catat di dalam form observasi,

15. Petugas mengarahkan ambulance ke fasilitas kesehatan

terdekat bila kondisi pasien gawat darurat,

16. Petugas memberangkatkat pasien kembali ke rumah sakit bila

kondisi pasien telah stabil kembali,
17. Petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas UGD
rumah sakit,

18. Petugas kembali ke puskesmas.

2/4
7. Diagram Alir
Petugas
memutuskan Petugas menjelaskan
untuk kpd pasien dan keluarga
merujuk kalau pasien perlu
pasien dirujuk

PENOLAKAN dirujuk? PERSETUJUAN

(Inform Consent) (Inform Consent)

Layanan klinis Menghubungi Rumah

Sakit Rujukan

Pasien
Menunjuk petugas
pulang
Menghubungi sopir ambulan yang mendampingi
untuk bersiap merujuk pasien

Menyiapkan resume
medis dan lembar
observasi

Petugas UGD
mempersilahkan Petugas menyiapkan alat
keluarga pasien dan obat untuk di
untuk menyelesaikan perjalanan
administrasi
pembayaran di loket

Menstabilkan kondisi
Pasien

Petugas merujuk
pasien.

TIDAK STABIL
OBSEVASI

Fasilitas kesehatan
STABIL
terdekat

RUMAH SAKIT STABIL

Petugas kembali
ke puskesmas

8. Hal-hal yang perlu 1. Pasien dirujuk harus dalam keadaan stabil,

diperhatikan 2. Observasi dilakukan dalam ambulance selama di perjalanan.
9. Unit terkait
1. UGD,

2. KIA.

3/4
Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

4/4