PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU

…………………………………………..
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS

Foto Seluruh
Foto Ponkendes
Petugas

Alamat Lengkap : (Dusun, RT/RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten)

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2020
 26 7 10
28 8 10
100 28 30
92 26 25
106 30 15

352 100 90
 PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
TAHUN 20....
DESA : ………………………………………………..............................…..
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU : ………………………………………………..............................…..
PUSKESMAS : ………………………………………………..............................…..
KABUPATEN : …………………………………………………...............................

Nama Petugas Wilayah Jabatan / status petugas di lingkari

1. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
2. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
3. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
4. ………………………………. ………………………………. PNS / PTT / Kontrak / Pengabdian
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari Bupati/Walikota 2
Organisasi - Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas 2
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel didinding, dipahami petugas 1
- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Di file atau tidak ada 0
D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, dipampang 2
- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang 1
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis pelayanan 0
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi 2
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi 1
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus
- 2
difilekan & dipahami
Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus
- 1
difilekan & tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
H Perencanaan Kegiatan Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program
- ditandatangani koordinator PUSTU dan diusulkan ke 2
puskesmas/kelurahan (desa)
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis 2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dilaksanakan, minimal ada
- 2
Prosedur 5 SOP UKM dan 5 SOP UKP
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1
- Tidak ada 0
K Informed Consent - Ada form Inform consent, diisi 2
- Ada form Inform consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
Pemeriksaan dan - Ada, tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2
- Ada, di filekan, tidak ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 0
II SUMBER DAYA
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan, kriteria : a. - Semua kriteria terpenuhi 2
Bangunan kuat dan utuh, - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat, - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas
lantai, d. Penerangan cukup,
e. Lantai
kedap air, f.
Wastafel dengan air
mengalir
2 Pembagian ruangan
a. Ruang tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
Ruang pendaftaran dan
b. - 4-5 ruangan 1
obat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
c. Ruang bersalin dan nifas - <4 ruangan 0
d. Ruang periksa perawat
e. Kamar periksa bidan
f. Kamar mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Sarana Air bersih mengalir
a. - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas & kuantitas) 2
(mengalir).
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (kualitas, kuantitas) 1
- Tidak ada 0
b. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septictank 1
- Tidak ada jamban/ dialirkan ke sungai. 0
Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan domestik,
c. SPAL - diresapkan, tidak mencemari sumber air/ dialirkan ke selokan 2
tertutup

Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis dan domestik

- 1
diresapkan, mencemari sumber air/ dibuang ke saluran terbuka

- Tidak ada 0
d. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan non medis 2
Sampah - Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis dan non medis 1
- Tidak tersedia 0
4. Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris ruangan 1
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada daftar inventaris ruangan 0
Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, ada daftar inventaris
b. Peralatan kesehatan - 1
barang
Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak ada daftar inventaris
- 0
barang
5 Sarana Yankes
a. Meubelair
1. Tempat tidur
2. Lemari obat dan obat
standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Sarana Kesehatan
7. Bidan kit - Ada, ≥15 2
8. Perkemas kit - Ada, 8 - 15 1
9. Posyandu kit - Ada, <8 0
10. Imunisasi kit
11.Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan
dan berat badan
13. Skreening kit SIDDTK
14. Heachting set / rawat
luka set
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan HB sahli
6 Sarana / Media Penyuluhan
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA
3. Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4. Buku KIA - Ada, < 4 0
5. Buku Register /KOHORT
Form laporan program
6.
UKP dan UKM
7. Form Dokumentasi
Kantong persalinan
Keperawatan individu,
8.
keluarga, kelompok &
9. Peta KK Rawan
10 masyarakat
Family Folder
.11
Balok SKDN
.12
Kantong Perkesmas
.
B Sumber daya Manusia
1. Jumlah tenaga perawat dan bidan
Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bila hanya ada 1 bidan / 1 perawat saja 1
2. Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
- Tidak lengkap 0
3. Domisili
- Bila bidan dan perawat tinggal di wilayah kerja PUSTU 2
Domisili Bidan dan Perawat Bila salah satu, bidan atau perawat tinggal di wilayah kerja
- 1
PUSTU
- tinggal di luar wilayah kerja PUSTU 0

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) 28 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PUSTU

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan ditempel 2
- ada, terdokumentasi, tdk ditempel 1
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
1. Pembinaan Desa Siaga
Aktif & Poskesdes - 1x/bulan, ada bukti 2
- ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1
- ≥ 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
2. Pengkajian PHBS rumah
tangga - ada & dianalisa 2
- ada, belum dianalisa 1
- tidak ada 0
3. Penyuluhan kesehatan
pada kelompok yang ada di - Ada, ≥ 2x/bulan, ada bukti 2
desa - Ada, 1 x/bulan, ada bukti 1
- Tidak ada 0
4. Pembinaan Posyandu
- 100 % Posyandu yg ada 2
- 60 - 99 % Posyandu 1
- < 60 % Posyandu yg ada 0
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1. Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun 2
minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun 2
sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap - Ada, > 3x /tahun 2
penduduk yg mengakes air
- Ada, 1 - 3 x/tahun 1
minum yang berkualitas
dan jamban sehat - Tidak pernah 0

5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2

kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1
- Tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2
standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan resiko tinggi - Tercatat lengkap 2
bumil dan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
kebidanan - Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2
Persalinan oleh tenaga
- Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang kompeten
di fasilitas kesehatan - Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
2. Pelayanan Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
Anak Prasekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2
gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
(Program Perencanaan
Persalinan & Pencegahan - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan - ≥3 dilaksanakan 2
dukun - 1-2 dilaksanakan 1
- Tidak dilaksanakan 0
h. Penjaringan kesehatan - Adanya SK, Jadwal 2
siswa SD/MI/Setingkat
yang melaksanakan - Ada SK/Jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan
kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2
Berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
b. Ibu hamil yang mendapat - Tercatat lengkap 2
informasi HIV - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan efek samping - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
f. - Tercatat lengkap 2
Pelayanan peserta KB aktif
- Tercatat tidak lengkap 1
yang mengalami drop out
- Tidak ada catatan 0
F. Pelayanan Gizi
a. Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi) - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
b. Data SKDN
- Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
c. Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2
Beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
d. Pendataan ASI-Eksklusif
- Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
e. Pendataan status gizi
berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
G Pelayanan Pencegahan & Pelayanan Penyakit
a. Pemberian Imunisasi dasar - ≥ 92% 2
lengkap pada bayi usia < 1 - 81-92 % 1
tahun sesuai interval
- < 80% 0
b. Desa UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0
c. Penyelidikan epidemiologi - 100% dilakukan 2
< 24 jam pada KLB - 90 - 99% dilakukan 1
- < 90% dilakukan 0
d. Penemuan balita terduga - ≥ 80 % dari perkiraan 2
pneumonia - 75 - 79% dari perkiraan 1
NO VARIABEL
Penemuan balita terduga STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 pneumonia
2 3 4 5
- < 75% dari perkiraan 0
e. Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2
50 -70% dari target 1
< 50 % 0
f. Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan zinc 2
untuk penanganan - Tersedia oralit atau zinc saja 1 1
penderita diare - Tidak tersedia 0
g. Penemuan suspek - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
penderita TB paru - Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan 1 2
- Tidak ada penemuan 0
h. Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan 1 0
- Tidak ada penemuan 0
i. Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan PJB ada jadwal 2
Melakukan pemeriksaan jentik tetapi tidak rutin, tidak ada
- 1 2
penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0
j. Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2
(Juru Pemantau Jentik) - Mempunyai kader Jumantik, belum terlatih 1 0
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0
k. Pelayanan PTM pd pddk - ≥ 30% dari penduduk usia ≥ 15 th 2
usia ≥ 15 th, Pengukuran - < 30% 1 2
tekanan darah - ≤ 10% 0
H Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Pendataan Keluarga - Ada data keluarga rawan 2 2
Rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
2. Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan / RT yang dipampang 2
- Ada pemetaan keluarga rawan / RT yang tidak dipampang 0
3. Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
keluarga rawan - Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
4. Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian I,II,III,IV 2
2
- Tidak ada 0
I Pengobatan dasar
Pengobatan kasus baru dan Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb baik di dalam
- 2
kasus lama atau di luar gedung dan ada data lengkap
2
Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb baik di dalam
- 1
atau di luar gedung dan data tidak lengkap
- tidak ada askep dan askeb 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) 100 15
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga - Aktif Purnama 2
- Aktif Pratama - Madya 1
- Belum aktif 0
2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2
- Madya 1
- Pratama 0
3 Cakupan Rumah Tangga - ≥ 50 % KK 2
Rumah Tangga Sehat - ≥ 30 - 49 % KK 1
( rumah tangga ber - < 30 % KK 0
PHBS )
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada kelompok - 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI - ≥ 64 % Posyandu 2
(Purnama - Mandiri) - 46 - 63 % Posyandu 1
- < 46 % Posyandu 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
2 Cakupan penduduk yang dapat - ≥ 62% 2
mengakses air minum - 50-62% 1
berkualitas - < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah - ≥ 64% 2
tangga dengan akses terhadap
fasilitas sanitasi yang layak - 50-64% 1
(jamban sehat)
- < 50% 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 97 % 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 Cakupan 2Ibu Hamil (K1) 3 4 5
- 81 - < 97 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi kebidanan - 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh tenaga - 78 - < 94 % 1
kesehatan - < 78 0
e. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas - 78 - < 94 % 1
kesehatan - < 78 0
f. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 94 % 2
- 80 - < 94 % 1
- < 80 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2
hamil oleh masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0
h. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 20 % 2
hamil oleh nakes - 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2
Neonatal murni - 80 - < 95 % 1
(KN 1) - < 80 % 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2
Neonatal lengkap (KN - 80 - < 93% 1
lengkap) - < 80 % 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi neonatal - 65 - < 80% 1
- < 65 % 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2
(paripurna) - 80 - < 95% 1
- < 80 % 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2
balita (paripurna) - 72 - < 82 % 1
- <72 % 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2
Pra sekolah (paripurna) - 72 - < 78 % 1
- <72 % 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat - 95 - < 100 % 1
- <95 % 0
3. Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2
Berencana aktif - 50 - < 66 % 1
- <50 % 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2
mendapat informasi HIV - 15 - < 35 % 1
- <15 % 0
D Pelayanan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit - ≥ 80% 2
A 100.000 SI pada bayi (6-11) - 60 - < 80% 1
bulan - < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit - ≥ 80% 2
A merah 2 kali dlm 1 tahun - 60 - < 80% 1
pada balita (1-4 th) - < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2
tambah darah pada bumil - 70 - < 90% 1
- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 85% 2
yang ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1
- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2
Badannya (N/D) - 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2
Persentase Balita BGM 3 4 5
terhadap yang ditimbang - 1-<3% 1
- ≥ 3% 0
E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 - Desa UCI 2
Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 92% 2
lengkap pada bayi usia < 1 - 80 - < 91% 1
tahun sesuai interval - < 80% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24 - 90 - 99 % 1
jam - < 90% 0
4 Pospindu PTM - Ada 1
- Tidak ada 0
5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1
- Tidak ada 0
6 Cakupan Kasus Pneumonia - Ada data kasus 2
Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
7 Penanganan Penderita Diare - 100% 2
- 75 - 100 % 1
- < 75 % 0
8 - Diberi keduanya 2
Cakupan Penderita diare pada
- Diberi salah satu 1
Balita diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
9 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2
- Ada penderita & tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/ penderita 0
10 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2
- Ada suspect tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
11 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ABJ ≥ 95% 2
Ada pemeriksaan jentik tapi tidak rutin dan ada data, ABJ <
- 1
95%
- Tidak ada pemeriksaan jentik 0
12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidak ada kader/kader aktif 0
13 Cakupan pemeriksaan PTM pd - ≥ 10% 2
pddk usia ≥ 15 th, tekanan - 3-9% 1
darah - <3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2
- 10 - 20 % 1
- < 10 % 0
G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yg - >15% 2
diobati baik dalam gedung - 5 - 15 % 1
maupun luar gedung mendapat
askep dan askeb - < 5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0
V. PELAKSANAAN PERGI BERDANSA DI MASA SENJA DAN KUNJUNGAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU)
A Pergi Berdansa Di Masa Senja
1. Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat Tingkat Desa
a. Melakukan pendataan Bidan/Perawat PUSTU melakukan pendataan seluruh wilayah
- 2
desa
- Melakukan pendataan tetapi belum seluruh keluarga 0
b. Melakukan analisi hasil - Ada dokumen hasil analisis 2
pendataan Keluarga Sehat - Tidak ada dokumen hasil analisis 0
2. Membuat perencanaan PUSTU
a. Menghadiri Musyawarah Bidan/Perawat PUSTU melakukan pendataan seluruh wilayah
- 2
Masyarakat Desa (MMD) desa
- Melakukan pendataan tetapi belum seluruh keluarga 0
b. Melakukan analisi hasil - Bidan/Perawat PUSTU melakukan pendataan menghadiri MMD 2
pendataan Keluarga Sehat
- Tidak Hadir 0
c. Membuat ususlan rencana - Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 Januari (ada 2
kegiatan PUSTU Kepada dokumen)
Kapus - Belum tidak membuat 0
3. Melaksanakan Pelayanan PUSTU
a. Penyuluhan kesehatan/ - ≥ 24 x/tahun 2
penyebarluasan informasi
kesehatan di dalam dan di - < 24 x/tahun 1
luar gedung - Tidak pernah 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
b. Pembinaan Posyandu Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di
- 2
Balita Posyandu Balita
- Kadang-kadang 1
- Tidak pernah 0
c. Pembinaan Posbindu PTM - Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di
2
Posbindu PTM
2
- Kadang-kadang 1
- Tidak pernah 0
d. Memberikan konseling
- Bidan/perawat memberikan konseling > 4 x/tahun 2
untuk kesehatan catin,
PUS, bumil, bufas, dan ibu
balita melalui kunjungan - 2 - 4 x/tahun 1
rumah, di Posyandu, di
PUSTU - ≤ 2 x/tahun 0

e. Membuka kelas ibu hamil - Membuka kelas ibu hamil dan ibu balita di wilayah kerja PUSTU 2
dan ibu balita
- Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0
f. Pemberian vitamin A Bidan dan perawat melakukan pemberian vitamin A kapsul biru
- 2
kapsul biru pada bayi di bulan Pebruari dan Agustus di dalam gedung/luar gedung
Posyandu - Tidak melakukan 0
g. Pemberian vitamin A pada - Bidan dan perawat melakukan pemberian vitamin A bulan 2
bayi dan balita di Posyandu Pebruari dan Agustus di dalam gedung/luar gedung
dan PAUD - Tidak melakukan 0
h. Membantu ibu dalam Bidan memberikan penyuluhan dan membantu ibu melakukan
- 2
proses IMD IMD, capaian ASI ekslusif ≥ 80 %
- Capaian ASI ekslusif 60-80 % 1
- Capaian ASI ekslusif < 60 % 0
i. Kunjungan rumah dalam
rangka pemantauan - Bidan melakukan kunjungan rumah > 4 x/sebulan 2
pemberian ASI ekslusif dan
konseling ibu bayi di
Posyandu - Tidak melakukan kunjungan rumah 0

j. Pemberian tablet fe selama - Melakukan pemberian tablet fe 90 hari, ada dokumen kegiatan 2
90 hari
- Melakukan, tidak ada dokumen 0
k. Melakukan pelayanan ANC
sesuai standar pada ibu - Melakukan ANC 10 T 2
hamil baru di PUSTU,
Posyandu dan kunjungan
rumah - Melakukan ANC tidak 10 T 0

l. Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu minimal 1 x selama
- 2
Puskesmas agar ibu hamil kehamilan
memperoleh layanan ANC
terpadu - Tidak mendapatkan 0
m. Melakukan pelayanan
kepada ibu nifas sesuai - Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan di PUSTU 2
standar di PUSTU,
Posyandu dan kunjungan
rumah - Tidak mendapatkan 0

n. Melakukan pelayanan
kepada balita sesuai - Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2
standar di PUSTU,
Posyandu, PAUD dan
kunjungan rumah - Pelayanan tidak sesuai standar 0

o. Melakukan rujukan ke
Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh kembnag Balita &
Puskesmas bila - 2
Apras, ada dokumen
menemukan Apras dengan
kemungkinan
penyimpangan tumbuh
- Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0
kembang

p. Konseling memilih jenis - Bidan melakukan konseling KB, ada dokumen 2

kontrasepsi pasca KB - Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0
q. Pemberian Imunisasi dasar - Capaian IDL 100% 2
(IDL) pada bayi usia (0-11
bulan) - Capaian IDL < 100% 0
r. Pemberian imunisasi pada
baduta (18-24 bulan) yang - Capaian imunisasi baduta 100% 2
mendapat imunisasi
lanjutan imunisasi DPT-
HB-Hib ke 4 dan imunisasi - Capaian imunisasi baduta < 100% 0
MR
s. Pemberian imunisasi pada
WUS untuk imunisasi - Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2
TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15-49
tahun - Capaian imunisasi TT/Td WUS < 100% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
t. Pemberian imunisasi TT1, - Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100% 2
TT2, TT3, TT4, TT5 pada
bumil - Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil < 100% 0
u. Pemberian imunisasi HB - Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam 100% 2
pada bayi usia < 24 jam - Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam < 100% 0
v. Kunjungan rumah pada 20 - Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
orang kontak erat penderita
TBC bersama kader 0
- Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0

w. Kunjungan rumah pada 20

- Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
rumah sekitar terduga DBD
bersama dengan petugas 2
Puskesmas - Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0

x. Kunjungan rumah untuk - Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

semua kasus P2, PTM, 2
KIA, kurang gizi, dll - Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
z. Menangani pasien gawat -
Ada sertifikat PPGD/PPGDON sesuai kewenangan 2
darurat -
Tidak ada sertifikat 0
aa Melakukan stabilisasi dan -
Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
. merujuk pasien 0
-
Tidak ada SOP 0
bb Melakukan pengobatan -
Ada dokumen Askep/Askeb 2
. dan asuhan Askep/Askeb 2
-
Tidak ada dokumen 0
cc. Penyediaan obat -
LPLPO sub unit diisi lengkap, yang dibutuhkan obat tersedia 2
0
-
LPLPO subunit tidak lengkap, obat tidak tersedia 0
dd Pemeliharaan Alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan pemeliharaan dan
- 2
. kalibrasi
Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan pemeliharaan dan
- 0
kalibrasi
4. Melakukan Pencatatan data dan Pelaporan
a. Menyusun data dasar - Ada data dasar, disimpan dalam file, lengkap 2
- Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak lengkap 0
b. Membuat mapping sasaran - Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam 2
KIA dan P2P file, lengkap
Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam
- 0
file, tidak lengkap
c. Mencatat pelayanan dalam - Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di dinding 2
gedung dan luar gedung - Dokumen lengkap, di file saja 1 1
- Dokumen tidak lengkap 0
d. Membuat laporan kegiatan - Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2
KIA dan P2P - Tidak ada arsip 0
e. Melakukan pencatatan - Ada dokumen, diarsipkan 2
pelaksanaan intervensi 2
Keluarga Sehat - Dokumen tidak lengkap , tidak ada arsip 0
f. Membuat laporan hasil - Ada dokumen, diarsipkan 2
intervensi Keluarga Sehat 2
- Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
g. Pencatatan hasil MMD - Ada dokumen, diarsipkan 2
- Dokumen tidak lengkap 1 1
- Tidak ada dokumen 0
h. Pencatatan hasil - Ada dokumen 2
2
penyuluhan - Tidak ada dokumen 0
5. Komitmen dan pelaksanaan intervensi dengan bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
a. Membuat perjanjian
kerjasama bersama - Ada dokumen perjanjian kerjasama 2
Puskesmas dan lintas
sektor terkait pelaksanaan
program dan intervensi
- Tidak ada dokumen 0
Keluarga Sehat

b. Memfasilitasi desa siaga

- Desa Siaga kriteria Mandiri 2
P4K (Program
Perencanaan dan 2
Pencegahan Komplikasi) - Desa Siaga belum Mandiri 0

c. Deteksi Risti pada bumil

- Pendampingan bumil risti oleh kader, ada dokumen 2
oleh kader dan atau
masyarakat menggunakan
KSPR - Kader tidak tahu kriteria risti 0

d. Pembinaan kader pada - Ada pembinaan, ada dokumen 2

pemanfaatan KSPR - Belum / tidak ada pembinaan 0
e. Kunjungan rumah Balita - Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2
BGM, balita stunting - Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
f. Menfasilitasi pelaksanaan - Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
2
Posyandu - Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
g. Sweeping/kunjungan Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, ada
- 2
rumah baduta yang DO, dokumen
Surveilance kasus PD3I 2
Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, tidak ada
dan KIPI - 0
dokumen
6. Adanya kenaikan prosentase Keluarga Sehat
Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan capaian Indeks
- 2
intervensi Keluarga Sehat Keluarga Sehat tingkat desa
tingkat desa Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan capaian Indeks 1
- 1
Keluarga Sehat untuk beberapa indikator
- Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0
B Kunjungan Konseling Dari Pintu ke Pintu (KOPIPU)
1. Pelaksanaan KOPIPU - Sudah melakukan KOPIPU, ada dokumen lengkap 2
- Sudah melakukan KOPIPU, tidak ada dokumen lengkap 1
- Belum melakukan KOPIPU 0
Tindak lanjut setelah Ada, direncanakan dan dilaksanakan dengan lintas program dan
2. - 2
kunjungan lintas sektor
- Ada, dikerjakan sendiri 1
- Tidak ada 0
C Inovasi untuk Intervensi Masalah Kesehatan
- Ada, dilengkapi dokumen 2
- Tidak ada 0
SUB TOTAL 5 (PROGRAM PRIORITAS) 106 23

HASIL
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS BOBOT PENCAPAIAN
VARIABEL
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN
I 26 10 0
MANAJEMEN)

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 28 10 0

SUB TOTAL 3 (PROSES

III 100 30 15
PELAYANAN)

IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 25 0

SUB TOTAL 5 (PROGRAM

V 106 25 23
INOVASI)

JUMLAH NILAI 352 100 38

NILAI PONKESDES :
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 3800 =
Nilai maksimal 352
10.80
Kurang

Kriteria Standart Baik Hijau > 70

Cukup Kuning 55 - 70
Kurang Merah < 55

KESIMPULAN : BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR

Kepala UPTD Puskesmas Tim Penilai :

……………………………………………… 1. .................
2. ...............
3. ...............

(......................................................)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
Pengabdian
Pengabdian
Pengabdian
Pengabdian
DEFINISI OPERASIONAL
6

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di dinding
Tidak ada sama sekali
Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi wilayah setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur pelayanan/pengobatan dan jam pelayanan yang dipasang di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur pelayanan

Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang menjelaskan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan ibu,………..

Tidak ada petunjuk pelayanan

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung maupun dalam gedung yang sudah direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1 tahun

Adanya SOP yang tertulis dan dipasang pada masing-masing ruangan tentang jenis pelayanan yang diberikan
Ada SOP, terdokumentasi, tidak terpasang
tidak ada SOP pelayanan
Adanya/disediakan form dan SOP tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian pengobatan dari dokter puskesmas ke Perawat untuk obat label hijau/simptomatis di PUSTU, yg digunakan

Tidak disediakan form

Adanya uraian hak dan kewajiban pasien yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding

Kondisi bangunan utuh, berlantai, ventilasi dan penerangan cukup, sirkulasi udara baik
Kondisi bangunan dg tembok retak, lantai tanah, ventilasi dan penerangan kurang , sirkulasi udara kurang

jelas

jelas
jelas
 DEFINISI OPERASIONAL
6
jelas

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan utk memenuhi syarat fisik, Kimia, Bakteriologis, Bila SAB menggunakan sumber air tanah. Dilakukanp
Tidak mencukupi
jarak sumber kebutuhan/org/hari,
air dengan tidak memenuhi
sumber pencemar > 10m. Adasyarat fisik, Kimia, Bakteriologis.
hasil pemeriksaan Laboratorium.
jarak sumber air dengan sumber pencemar < 10m
tidak ada sarana air bersih
jamban sehat: leher angsa/ cemplung dengan tutup
bukan jamban sehat: cemplung tanpa tutup
jelas

Dilakukan pemisahan antara limbah cair medis (ruang pelayanan) dan limbah cair domestik diresapkan dan jarak SPAL dengan sumber air

diresapkan tetapi jarak dengan sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll) ditempatkan di kotak/kantung plastik tersendiri, untuk sampah non medis dipisahkan dengan non
Sampah medis dan non medis tidak dipisahkan.
jelas

Bersih, tertata rapi dan siap pakai

Bersih namun tidak tertata

Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label sterilitas

jelas

(dengan mengecek kelengkapan alat di blanko format kelengkapan alat)

Bagi nakes yg sdh dilatih/kalakarya

Ketersediaan Alat untuk menyampaikan pesan pada sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :…………….

jelas
jelas
 DEFINISI OPERASIONAL
6

jelas
jelas
jelas

jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas

Pembinaan dilakukan kepada anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif oleh Bidan/perawat PUSTU dalam 1 bulan, didukung adanya bukti pembinaan yg diketahui Desa
jelas
jelas
Pendataan PHBS tatanan rumah tangga setahun sekali melalui survey kepada 20 % KK di Desa (utk data tahun 2014)
Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi belum direkap & dianalisa.
Tidak melakukan pendataan
Kegiatan Penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok yang ada di Desa dalam 1 bulan
Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
jelas
Jumlah Posyandu yang dibina dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku catatan konseling (mengacu pada buku pedoman kl

Adanya pelayanan ANC yang diberikan kepada ibu hamil meliputi 10T dan terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu dan register kohort (dilen

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi dan penatalaksanaan termasuk rujukan pada komplikasi kebidanan dan terdokumentasi pada registe

tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan yang dilakukan oleh bidan sesuai standar di faskes dan sesuai kewenangannya serta terdokumentasi pada k

Adanya pelayanan yang dilakukan oleh bidan kepada ibu nifas sesuai standar (minimal 3 kali dengan pemberian vit A 2 kali ) dan terdokum

Adanya pelayanan kepada neonatal sesuai standar minimal 3 kali termasuk Inisiasi menyusu dini, Salep mata, Vit.K1 dan Immunisasi HB 0

Adanya penemuan dan penatalaksanaan neonatus risti/komplikasi dan terdokumentasi pada status dan register kohort bayi
 DEFINISI OPERASIONAL
6
Adanya pelayanan kepada bayi sesuai standar: Lulus KN lengkap, dipantau pertumbuhannya min 8 kali, perkembangan 4 kali, vit A 1 kali, Im

Adanya pelayanan kepada anak Balita sesuai standar: dipantau pertumbuhannya min 8 kali, perkembangan 2 kali, vit A 2 kali, bila sakit di M

Adanya pelayanan kepada anak prasekolah sesuai standar: dipantau pertumbuhannya min 8 kali, perkembangan 2 kali dan terdokumentasi

Pelayanan KIA yang dilakukan oleh petugas kesehatan di luar gedung PUSTU. Adanya dokumen catatan pelayanan KIA di luar gedung (Buk

Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan AUS Puskesmas dan terjadwal dalam kegiatan di wilayah kerjanya serta dokumen hasil skrening

Adanya PUS yang mendapat pelayanan KB dengan alat kontrasepsi Pil/Kondom/ Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD dan Implant petugas sudah

Ibu hamil mendapat informasi HIV dicatat di status dan register kohort ibu

Peta yang memuat informasi tentang keluarga yang melaksanakan perilaku gizi di keluarganya
Ada peta kadarzi dan ditempel di dinding serta ada data pendukung yang benar
Ada peta tapi tdk ada data pendukung, atau ada data pendukung tetapi tidak ada peta yang ditempel didinding
Tidak ada peta dan tidak ada data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan balok SKDN yang ditempel di dinding.
Ada balok SKDN tapi tdk ada data pendukung (tabel), atau ada data pendukung tetapi tidak ada balok SKDN yang ditempel didinding
Tidak ada balok SKDN dan tidak ada data pendukung (tabel)
Ada data hasil pemantauan garam beryodium disertai data pendukungnya
Ada data hasil pemantauan garam beryodium, tetapi tidak ada data pendukungnya
Tidak ada kegiatan pemantauan garam beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia kurang 6 bulan yang hanya diberi ASI saja
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif disertai data pendukungnya
Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif tetapi tidak disertai dengan data pendukungnya
Tidak ada kegiatan pendataan ASI-Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita berdasarkan index BB/U atau yang ada dalam KMS
Ada hasil pendataan status gizi disertai dengan data pendukungnya
Ada data status gizi tetapi tidak disertai dengan data pendukungnya
Tidak ada pendataan status gizi

Setiap bayi (individu) yang ada di desa/kelurahan tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT-HB, Hi

Diberikan sesuai dengan interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Target : 10% dari Balita
 DEFINISI OPERASIONAL
6

Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk

Ketersediaan sarana dan prasarana diare, yaitu: oralit dan zinc

Pencarian/penemuan suspek yang diperiksa dahaknya pada suatu wilayah tertent

Jumlah orang yang ditemukan/ dicurigai adanya kelainan kulit/bercak kusta dal

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-rumah penduduk secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai kegiatan memantau jentik di lingkungannya untuk

Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif dg strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
Jika belum bisa memenuhi 8 indikator Desa Siaga Aktif
Strata Poskesdes sesuai hasil skor Telaah Poskesdes mencapai strata Purnama- Mandiri
Jumlah Skor mencapai Strata Madya
Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
Jumlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah kerja dibagi jumlah rumah tangga yang disurvei
Jelas
Jelas
Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok di satu Desa dalam kurun waktu 1 tahun
jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang berstrata Purnama + Mandiri dibanding jumlah Posyandu yang ada di suatu Desa
jelas
jelas

Jumlah rumah yang memenuhi kriteria sehat pada penilaian komponen rumah, SSD

Jumlah pdd yang dapat mengakses air minum yang memenuhi syarat dibagi juml

Jumlah penduduk atau rumah tangga yang menggunakan fasilitas sanitasi yang l

Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100 %

 DEFINISI OPERASIONAL
6
Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100 %

Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100 %

Jumlah komplikasi kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di faskes dibagi sasaran bulin x 100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu ham

jumlah ibu hamil risiko tinngi yang dideteksienaga kesehatant dibagi sasaran ib

Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah neonatal komplikasi ditangani dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran bayi x 100%

Jumlah anak Balita paripurna dibagi sasaran anak balita x 100%

Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran Apras x 100 %

Jumlah siswa kelas I baru SD/MI sederajad yg telah mdpt skrining dibagi jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %

Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (cakupan Bln Februari + Bln Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (cakupan Bln Februari + Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (cakupan terendah antara bln Februari dan Agustus)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (cakupan terendah antara Bln.Februari dan Agustus)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 90%, disertai data pendukung
Cakupan 70% - > 90%, disertai data pendukung
Cakupan < 70 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung (data Bln.Februari + Bln.Agustus 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung (data Bln. Februari + Agustus 2011)
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 85%, disertai data pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai data pendukung. D' = N + T
Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 % disertai dengan data pendukungnya
 DEFINISI OPERASIONAL
6
Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan data pendukungnya
Cakupan ≥ 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI jika minimal 80% bayi di desa tersebut telah men

Setiap bayi (individu) yang ada di desa/kelurahan tersebut mendapatkan imunisas

Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada TDDK

Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yang diberikan oralit dan atau zinc

Suspek yang diperiksa dahaknya dan positif dalam satu tahun

Orang yang ditemukan bercak/kelainan kulit mati rasa dalam kurun waktu satu t

Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-rumah penduduk secara rutin

Target ABJ > 90%

Masyarakat yang mempunyai kegiatan memantau jentik di lingkungannya untuk

Persentase kasus baru dan lama yang mendapat askep dan askeb baik dalam ge
DEFINISI OPERASIONAL
6
DEFINISI OPERASIONAL
6
DEFINISI OPERASIONAL
6

7 10

8 10

28 30

26 25

30 25

100 100
PUSTU, yg digunakan untuk kondisi situasional
 air tanah. Dilakukanpemeriksaan minimal 1x/pertahun.

AL dengan sumber air > 10m

pisahkan dengan non medis antara sampah basah dan sampah kering
yg diketahui Desa

n register kohort (dilengkapi dg dokumen bukti rujukan / dokumen hasil = lab dan pemeriksaan dokter)

umentasi pada register kohort ibu

erdokumentasi pada kartu ibu, partograf dan register kohort

2 kali ) dan terdokumentasi pada kartu ibu dan register kohort

dan Immunisasi HB 0 dan terdokumentasi pada status dan kohort bayi

an 4 kali, vit A 1 kali, Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di MTBS dan terdokumentasi lengkap pada status dan register kohort bayi

A 2 kali, bila sakit di MTBS dan terdokumentasi lengkap pada status dan register kohort anak balita

ali dan terdokumentasi pada kohort anak pra sekolah

IA di luar gedung (Buku harian dan register kohort)

men hasil skrening

mplant petugas sudah dilatih CTU (bersertifikat) yang dilakukan sesuai SOP dan tercatat di Register Kohort KB)

empel didinding

olio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1 tahun.
PONDOK KESEHATAN DESA : ………………………………………………..............................…..
II. OBAT -OBATAN, LABOLATORIUM, IMT & UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
DEFINISI
PENCA
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI OPERA
PAIAN
SIONAL
1 2 3 4 5 6
1 Obat - obatan Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat :
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/2000 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi :
- Ada pemberian informasi pada pasien 2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
Pelaporan :
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pencatatan :
- Ada Reg. Obat tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
- Ada Reg. obat tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2 Laboratorium Sederhana Pencatatan dan pelaporan :
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
3 Pelayanan PTM pd pddk usia ≥ 15 th Yang di
Pengukuran IMT / Indeks - ≥ 10% 2 periksa
Masa Tubuh - 3-9% 1 indek masa
tubuhnya
- <3% 0
4 Upaya Kesehatan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
2

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada dokumentasi (pencatatan dan

1
pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan kerja :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan OR :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
 - Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
5 Upaya Kesehatan Lingkungan
Jadwal & bukti pengiriman limbah medis padat
- Ada jadwal dan bukti lengkap 2
- Ada salah satu 1
- Tidak ada 0
TOTAL OBAT DAN LABOLATORIUM 40 0 0.00
Kurang

Baik Hijau > 70

Cukup Kuning 55 - 70
Kurang Merah < 55
PONDOK KESEHATAN DESA : ………………………………………………..............................…..
(Baik luar maupun dalam gedung)
1. BANGUNAN
HASIL KETERANGAN
NO NAMA RUANG JUMLAH MINIMAL
Sesuai (catat : luas nya)
1 Ruang Periksa Perawat (9 m2) 9 m2 -
2 Ruang Periksa Bidan (9 m2) 9 m2 -
3 Ruang Persalinan & Nifas (12 m2) 12 m2 -
4 Ruang Tunggu (4,5 m2) 4.5 m2 -
5 Kamar Mandi / WC (3 m2) 3 m2 -
6 Ruang Pendaftaran & Obat (4.5 m2) 4.5 m2 -
7 Koridor (7 m2) 7 m2 -
8 Luas Bangunan (49 m2) 49 m2 -
2. PERALATAN
JUMLAH MINIMAL HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN Lengkap (catat : jml barang)
1. Kit Bidan
I Set Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah -
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah -
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah -
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah -
5 Bengkok Kecil 2 buah -
6 Bengkok Besar 2 buah -
7 Doppler 1 buah -
8 Gunting Benang 2 buah -
9 Gunting Episiotomi 2 buah -
10 Gunting Verband 1 buah -
11 Gunting Tali Pusat 2 buah -
12 Pemeriksaan Hb 1 buah -
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah -
14 Korcher Tang 2 buah -
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah -
16 Lancet 1 buah -
17 Mangkok untuk Larutan 2 buah -
18 Meteran 2 buah -
19 Palu Refleks 1 buah -
20 Penjepit Uterus 2 buah -
21 Pelvimeter Obstetrik 1 buah -
22 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah -
23 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah -
24 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah -
25 Pinset Anatomi Pendek 2 buah -
26 Pinset Anatomi Panjang 2 buah -
27 Pinset Bedah 2 buah -
28 Pisau Pencukur 2 buah -
29 Pita Pengukur Lila 1 buah -
30 Penutup Mata (Okluder) 1 buah -
31 Stetoskop Janin 1 buah -
32 Stetoskop Neonatus 1 buah -
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah -
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah -
35 Sonde mulut 1 buah -
36 Sonde Uterus/Penduga 2 buah -
37 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah -
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah -
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah -
40 Stetoskop 2 buah -
41 Silinder Korentang Steril 2 buah -
42 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah -
43 Tabung untuk bilas vagina 1 buah -
44 Tampon Tang 1 buah -
45 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah -
46 Thermometer digital 1 buah -
47 Termometer Dewasa 1 buah -
48 Tensimeter Dewasa 1 buah -
49 Timbangan Dewasa 1 buah -
50 Timbangan Bayi 1 buah -
51 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah -
52 Torniket Karet 1 buah -
53 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah -
54 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah -
55 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah -
56 Waskom Bengkok 1 buah -
57 Waskom Cekung 1 buah -
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 5 botol -
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol -
3 Chromic Catgut 1 pak -
4 Cairan NaCl 1 pak -
5 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus -
 JUMLAH MINIMAL HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN Lengkap (catat : jml barang)
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus -
7 Disposable Syringe, 5 cc 5 dus -
8 Disposable Syringe, 10 cc 5 dus -
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan
9 2 set -
Bayi no. 23 dan 25
10 Kasa 1 gulung -
11 Kapas 1 pak -
12 Kateter Karet 2 buah -
13 Lidi kapas 1 buah -
14 Masker 1 pak -
15 Pelumas 1 buah -
16 Sarung tangan 1 buah -
17 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah -
18 Tes kehamilan strip 50 tes -
19 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah -
20 Umbilical cord klem plastik 2 pak -
III Perlengkapan
1 Duk steril kartun 1 buah -
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah -
3 Senter + baterai besar 1 buah -
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang -
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah -
6 Stop Watch 1 buah -
7 Tas tahan air tempat kit 1 buah -
8 Tempat Kain Kotor 1 buah -
9 Tempat Plasenta 1 buah -
2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)
I Set Keperawatan kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test
1 1 unit -
( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah -
3 Gunting Angkat Jahitan 1 buah -
4 Gunting Iris Lurus 1 buah -
5 Gunting Jaringan 1 buah -
6 Gunting Verband 1 buah -
7 Klem Arteri 1 buah -
8 Kom Iodine 1 buah -
9 Kom Kapas Steril 1 buah -
10 Kom dilengkapi tutup 1 buah -
11 Nierbeken 1 buah -
12 Palu Reflex 1 buah -
13 Peak Flow Meter 1 buah -
14 Pen lancet 1 buah -
15 Penlight 1 buah -
16 Pinset Anatomis 1 buah -
17 Pinset Cirurgis 1 buah -
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah -
19 Stetoskop Anak 1 buah -
20 Stetoskop Dewasa 1 buah -
21 Termometer 1 buah -
22 Timbangan Badan Dewasa 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alat tenun perawatan luka 1 buah -
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol -
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box -
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box -
5 Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol -
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos
6 1 dos -
isi 16 lembar
7 Masker 1 buah -
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol -
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll -
10 Plester 1 roll -
11 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 1 botol -
12 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah -
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah -
Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25
14 1 buah -
strip
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah -
16 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol -
17 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang -
18 Sarung Tangan Steril 1 pasang -
19 Sudip Lidah 1 buah -
III Perlengkapan
1 Duk Biasa 1 buah -
2 Duk Bolong 1 buah -
3 Meteran Gulung 1 buah -
4 Perlak Besar 1 buah -
5 Perlak Kecil 1 buah -
6 Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
3. Kit Posyandu
I Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 2 set -
2 Food Model 1 set -
3 Gunting perban 1 buah -
 JUMLAH MINIMAL HASIL KETERANGAN
NO JENIS PERALATAN
PERALATAN Lengkap (catat : jml barang)
4 Timbangan Bayi 1 unit -
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set -
6 Timbangan Dewasa 1 unit -
7 Termometer Anak 1 buah -
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 1 botol -
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol -
3 Kasa steril 1 kotak -
4 Kapas 1 kotak -
5 Perban 1 roll -
6 Plester 1 roll -
7 Masker Sesuai kebutuhan -
8 Sarung tangan Sesuai kebutuhan -
III Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah -
4. Kit Imunisasi
I Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit -
II Bahan Habis Pakai
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai kebutuhan -
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai kebutuhan -
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box -
4 Vaksin Sesuai kebutuhan -
III Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah -
2 Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
5. Mebelair minimal
1 Lemari obat 1 Buah - 1
2 Meja 4 Buah - 1
3 Tempat tidur periksa 3 Buah - 1
4 Kursi lipat 6 Buah - 1
5 Kursi tunggu panjang 1 Buah - 1
6 Rak 1 Buah - 1

TOTAL 171 0 0.00 6

KET. TULIS DI KOLOM LENGKAP / TIDAK DENGAN ANGKA (1) Kurang

Baik Hijau > 70

Cukup Kuning 55 - 70
Kurang Merah < 55
KET. TULIS DI KOLOM LENGKAP / TIDAK DENGAN ANGKA (1)
PONDOK KESEHATAN DESA : ………………………………………………..............................…..

HASIL TOTAL ASESSMENT KABUPATEN SITUBONDO

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKSIMAL

I ASSESMENT PENILAIAN 352 63 38

II OBAT + LABOLATORIUM + IMT + UPAYA KES. PENGEMBANGAN 40 7 0

III PERLENGKAPAN (PMK 75/2014) 171 30 0

JUMLAH NILAI 563 100 38

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 3800 = 6.75
Nilai maksimal 563 Kurang

Kriteria Standart
Memenuhi Baik Hijau > 70
Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55

KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
2. ...............
3. ...............

Kepala UPT Puskesmas

………………………………………………

(......................................................)

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. ABU BAKAR ABDI, Apt, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19650525 199403 1 009
...........…..
 NILAI HASIL PENCAPAIAN
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS VARIABEL

I ASSESMENT PENILAIAN 246 54 129

OBAT + LABOLATORIUM + IMT + UPAYA KES.

II 40 9 13
PENGEMBANGAN

III PERLENGKAPAN (PMK 75/2014) 171 37 65

JUMLAH NILAI 457 100 207

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 20700 =
Nilai maksimal 457

Kriteria Standart Memenuhi Baik Hijau

Cukup
Memenuh Cukup Kuning
i
Tidak
Memenuh Kurang Merah
i
HASIL PENCAPAIAN
VARIABEL

129

13

65

207

45.30
Kurang

Hijau > 70

Kuning 55 - 70

Merah < 55