INFORMED CONSENT

Kabupaten UPTD Puskesmas

Situbondo Asembagus
No. Dokumen : Klinis/ /Asb/ /2016
No.Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : 8 Juni 2016 drg. S U G I Y O N O
NIP: 19740202 200501 1 010
Halaman : 1- 3

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.

2. Tujuan Sebagai Acuan petugas dalam melakukan inform consent.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Asembagus tentang Kebijakan

Layanan Klinis di UPTD Puskesmas Asembagus.
Nomor: 440/286.2/431.201.7.1.16 tanggal : 16 mei 2016
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Asembagus tentang standart
operasional pelayanan klinis, medis, program.
Nomor: 440/186.2/431.201.7.1.16 tanggal : 10 mei 2016
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal
45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.

5. Alat dan Bahan -

6. Prosedur / langkah 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

– langkah
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga,
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga

1/3
 terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan,
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca isi
dari inform consent,
8. Pasien atau keluarga pasien menandatangani form inform consent
beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

2/3
7. Diagram Alir Jelaskan informasi tentang Memastikan pemahaman pasien
inform penyakit,tindakan,resiko tentang penjelasan petugas.
consent tindakan ,resiko bila tdk
dikerjakan.

menjelaskan kembali mengenai

informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga,

Petugas menjelaskan Inform consent

Setuju?
tentang tanggung penolakan
jawab thd
keputusannya
Inform consent
persetujuan

Pasien diberikan
kesempatan membaca
inform consent

Pasien dan keluarga

mengisi inform consent

Pasien dan keluarga

menanda tangani inform
consent

Petugas menyimpan
inform consent di rekam
medis

Petugas
mengarsipkan
inform consent

8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan

9. Unit terkait Semua Unit Pelayanan Di Puskesmas asembagus.

Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

3/3
4/3