LAPORAN KASUS

Disentri

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Adwina Syafitri
030.11.008

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

2015
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Adwina Syafitri

NIM : 03011008

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Genuk Tgl Masuk RS : 15 Oktober 2015

I. ANAMNESIS
Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2015 pukul 13.00 WIB di
bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama
Diare lebih dari 10 kali sejak 2 hari yang lalu
B. Keluhan Tambahan
Nyeri pada perut saat buang air besar, demam sejak 2 hari yang lalu
C. Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset
Ny.S datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 15 Agustus 2015 dengan
keluhan diare lebih dari 10 kali sejak 2 hari yang lalu.

 Kualitas
Diare menyebabkan pasien menjadi lemas
 Kuantitas
Frekuensi diare dalam sehari dirasakan lebih dari 10 kali
  Faktor memperberat
-
 Faktor memperingan
-
 Gejala penyerta
Nyeri perut ketika buang air besar, demam sejak 2 hari yang lalu
 Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak 2
hari yang lalu. Frekuensi diare lebih dari 10 kali sehari, warna kuning disertai dengan
lendir, konsistensi cair, tidak berbau dan tidak ada ampas. Keluhan disertai dengan
nyeri pada perut dan demam. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat terutama
pada saat ingin buang air besar dan membaik pada saat istirahat. Demam dirasakan 2
hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan obat
penurun panas dari warung. Tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan keluhan pasien. Tidak ada mual maupun muntah.
Pasien juga mengaku lemas sejak diare, sehingga pasien cenderung melakukan
tirah baring dan mengurangi aktivitas. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien
makan di tempat kaki lima yang kebersihanya kurang terjamin. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
 Tidak ada riwayat penyakit gula
E. Riwayat Penyakit Keluarga
 -
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 98 kali/menit
  Suhu : 37,5 C
 Pernapasan : 24 kali/menit
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 168 cm
 Aspek Kejiwaan :
Tingkah Laku : kooperatif

Alam Perasaan : normotim

Proses Pikir : kontinuitas dan isi pikir baik

 Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam tidak mudah dicabut

 Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-.

Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-.

 Wajah : Simetris

 Hidung : deviasi septum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-), nafas

cuping hidung (-)

 Telinga : normotia (+), Nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT mastoid (-/-),

sekret (-), liang telinga lapang.

 Mulut :

Bibir : sianosis (-) , kering (-)

Gusi dan mukosa : warna merah muda, perdarahan (-)

Lidah : ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-), atrofi

papil (-)

Uvula : letak di tengah

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus(-), kripta melebar (-)

Faring : hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

 Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak

membesar, JVP 5+2 cmH2O

 Thorax :

Inspeksi : normochest, warna kulit sawo matang, efloresensi kulit (-),

spider nevi (-), gerak nafas simetris statis dan dinamis,

pelebaran sela iga (-/-), retraksi iga (-/-), gynecomastia (-),

Palpasi : Vokal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus sub

costae <90

Perkusi : Hemithorax kanan kiri sonor

Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis dengan

suara redup

Batas paru lambung setinggi ICS 8 line axilaris anterior

dengan suara timpani

Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-),

Wheezing (-/-) pada seluruh lapang paru

 Cor

Inspeksi : Tak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus cordis teraba pada 1 cm medial linea midclavicularis

kiri setinggi ICS 5

Perkusi :

 Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 – 5 garis sternalis kanan dengan suara

redup
 Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri dengan suara

redup
 Batas atas jantung setinggi ICS 3 line para sternal kiri dengan suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)

 Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, warna kulit sawo matang, striae (-), efloresensi (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the flanks (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat 9x / menit

Perkusi :

 Didapatkan bunyi timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan abdomen

bagian bawah yang tidak terlokalisir (+), hepar tidak teraba

membesar, vesica felea tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit

baik, undulasi (-), ballotemen (-).

 Ekstremitas
 Pada kedua ekstremitas atas dan bawah bentuk tampak normal, warna kulit sawo

matang, efloresensi (-), deformitas (-), teraba dingin(-), palmar eritema (-) edema

(-) flapping tremor (-) akral hangat (+).

 A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN 15/10/2015
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 12,1 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 36,10 % 35 – 47
Jumlah leukosit 24,4 /uL 3,6 – 11,0
Jumlah trombosit 458.000 150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 78 mg/dL 70 – 115
Ureum 29,4 mg/dL 8,0 – 20,0
Creatinin 0,7 mg/dL 0,5 – 0,8
B. Feses Rutin
Makroskopis Hasil Nilai normal
Warna Hitam
Konsistensi Cair Lembek
Bau Khas
Lendir Negatif Negatif
Darah Positif Negatif
Mikroskopis
Protein feses Negatif Negatif
Karbohidrat Negatif Negatif
Lemak Positif Negatif
Eritrosit >50
Amoeba Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Lekosit >50
Bakteri POS (1+)
Jamur Negatif
Lain-lain Negatif

B. EKG
EKG :

1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 79 kali per menit
3. Axis : normoaxis
4. Posisi : intermediate
5. Zona transisi : tidak ada
6. Gelombang P : tidak ada kelainan
7. PR interval : 0,12 – 0,2 s
8. Gelombang Q : tidak ada Q patologis
9. QRS kompleks : tidak ada kelainan
10. ST segmen : normal, tidak ada kelainan
11. Gelombang T : terdapat T inverted pada lead V1, V2, V3
Hasil : Sinus Rhythm
Iskemik pada anteroseptal jantung ( lead V1, V2, V3 )

V. RESUME
 Telah diperiksa seorang wanita Ny. S berumur 48 tahun dengan keluhan diare dengan
frekuensi lebih dari 10 kali sejak 2 hari yang lalu, warna kuning, tidak berbau, terdapat lendir,
tidak ada darah dan tidak berampas. Keluhan disertai dengan nyeri pada perut dan demam.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat terutama pada saat ingin buang air besar dan
membaik pada saat istirahat. Demam dirasakan 2 hari yang lalu.. Tidak ada faktor yang
memperberat maupun memperingan keluhan pasien. Tidak ada mual maupun muntah.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi dan gula
 Pemeriksaan Fisik Didapatkan : Pada abdomen didapatkan bising usus
meningkat dan nyeri tekan pada abdomen bagian bawah yang tidak dapat
terlokalisir.
 Pemeriksaan Penunjang :
 Laboratorium: leukosit meningkat ( 24,4 / uL), ureum meningkat ( 29,4 mg/
dL )
 Feses Rutin : warna hitam, konsistensi cair, darah +, lemak +, eritrosit >50,
leukosit >50, bakteri positif 1

VI. DIAGNOSIS KERJA

Disentri
VII. RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
 Monitoring :
 Keadaan umum
 Tanda-tanda vital
 Tanda – tanda dehidrasi
 Tirah baring
 Edukasi keluarga :
 Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,
baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
 Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan
lebih lanjut.

Medikamentosa :
- Metronidazol 3 x 500 mg tab
- Inj. Cefotaxime 2 x 10 mg
- Inj Ranitidin 2 x 25 mg
 - New Diatab 3 x 2 tab

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam