LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN

Di Ruang Bougenvile 3 RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

Disusun Oleh:
Alfi Kurnia Adha
17/420944/KU/20129

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2017
I. Keamanan dan Keselamatan

Kebutuhan akan keamanan dan keselamatan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari
berbagai bahaya yang mengancam, baik tehadap fisik maupun psikososial. Secara umum,
keamanan adalah status seseorang dalam keadaan aman, kondisi yang terlindungi secara fisik,
sosial, spiritual, finansial, politik, emosi, pekerjaan, psikologis, atau berbagai akibat dari
sebuah kegagalan, kerusakan, kecelakaan atau berbagai keadaan yang tidak diinginkan.
Keamanan tidak hanya mencegah dari rasa sakit dan cedera tetapi juga membuat individu
merasa aman dalam aktivitasnya dan dapat mengurangi stress dan meningkatkan kesehatan
secara umum. Sedangkan keselamatan merupakan suatu keadaan dimana seseorang atau lebih
yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan atau kejadian yang tidak dapat diduga da
tidak diharapkan yang dapat menimbulkan kerugian.
Keamanan fisik merupakan keadaan fisik yang aman terbebas dari ancaman kecelakaan
dan cedera baik secar mekanis, thermis, elektris maupun bakteriologis. Ancaman terhadap
keamanan dan keselamatan fisik seseorang dapat dikategorikan kedalam ancaman mekanik,
kimia, termal dan bakteri. Kebutuhan keamanan dan keselamatan berkenaan dengan konteks
fisisologis dan hubungan interpersonal. Keamanan dan keselamatan dalam konteks secara
fisiologis berhubungan dengan sesuatu yang mengancam tubuh seseorang dan kehidupannya.
Ancaman bisa nyata atau imajinasi, misalnya penyakit nyeri, cemas dan lain sebagainya.
Terkadang klien tidak menyadari bahwa yang dapat mengancamdi rumah sakit atau tempat
pelayanan kesehatan leinnya. Perlu kesadaran perawat akan situasi yang mungkin dapat
membuat klien cedera. Perlindungan terhadap klien bukan hanya mencegah terjadinya
kecelakaan, tetpi juga memelihara postur tubuh klien selama dirawat serta menjaga kebersihan
dan kesehatan kulit klien. Perubahan postur tubuh klien dapat diakibatkan oleh posisi tidur
yang kurang tepat. Kebersihan dan kesehatan kulit bagian tubuh klien dijaga agr tidak terjadi
dekubitus.
Dalam konteks hubungan interpersonal, keamanan dan keselamatan seseorang tegantung
pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan untuk mengontrol dan
mengatasi masalah, kemampuan untuk mengerti, kemampuan untuk konsisten menjaga
tingkah laku yang berhubungan dengan orang lain, serta mengenal orang-orang di sekitarnya
dan lingkungan. Terkadang ketidaktahuan akan sesuatu atau ketidakpastian akan membuat
perasaan cemas dan tidak aman. Misalnya ketidakpastian akan operasi apendisitis membuat
seseorang akan cemas dengan pemikiran bahwa operasi dapat membahayakan hidupnya.

Karakteristik keamanan dan keselamatan:

1. Pervasiveness (insidensi): kemanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua
hal. Artinya klien membutuhkan kemanan pada seluruh aktivitasnya seperti makan,
bernafas, tidur, kerja dan bermain.
2. Perception (persepsi): persepsi seseorang terhadap keamanan dan bahaya mempengaruhi
aplikai keamanan dalam aktivitasnya sehari-hari. Tindakan penjagaan kemanan dapat
efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat.
3. Management (pengaturan): ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan
melakukan tindakan penceghan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan.
Pencegahan merupakan praktek mayor dari keamanan.

Kebutuhan keamanan dan keselamatan setiap individu berbeda-beda. Faktor-faktor yang

mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan antara lain:

1. Usia.
Individu belajar untuk melindungi dirinya dari berbagai bahaya melalui pengetahuan dan
pengkajian akurat tentang lingkungan. Perawat perlu untuk mempelajari bahaya yang
mungkin mengancam individu sesuai usia dan tahap tumbuh kembang sehingga tindakan
pencegahannya juga sesuai.
2. Gaya hidup
Faktor gaya hidup menempatkan klien dalam resiko bahaya diantaranya lingkungan kerja
yang tidak aman, tinggal didaerah dengan tingkat kejahatan tinggi, ketidakcukupan dana
untuk membeli perlengkapan keamanan, adanya akses dengan obat-obatan atau zat aditif
lainnya
3. Status mobilisasi
Klien dengan kerusakan mobilitas akibat paralisis, kelemahan otot, gangguan
keseimbangan/koordinasi memilki resiko untuk terjadinya cedera.
4. Gangguan persepsi sensori
Sensori persepsi yang akurat terhadap stimulus lingkungan sangat penting bagi keamanan
seseorang klien dengan gangguan persepsi rasa, dengar, raba, cium, dan lihat , memiliki
resiko tinggi untuk cedera.
5. Tingkat kesadaran
Kesadaran adalah kemampuan untuk menerima stimulus lingkungan, reaksi tubuh dan
berespon tepat melalui proses berfikir dan tindakan klien yang mengalami ngguan
kesadaran diantaranya klien yang kurang tidur, klien tidak sadar, atau setengah sadar, klien
disorientasi, klien dengan obat-obatan terentu seperti narkotik, sedatif, dan hipnotik.
6. Status emosional
Status emosi yang ekstrem dapat mengganggu kemampuan klien menerima bahaya
lingkungan. Sebagai contoh situasi penuh stress dapat menurunkan konsentrasi dan
menurunkan kepekaan terhasap stimulus eksternal, klien dengan depresi cenderung
lambat berfikir dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan.
7. Kemampuan komunikasi
Klien dengan penurunan kemampuan untuk menerima dan mengemukaan informasi juga
beresiko untuk cedera. Klien afasia, klien dengan keterbatasan bahasa dan klien dengan
buta huruf, atau tidak bisa mengartikan simbol-simbol tanda bahaya.
8. Pengetahhuan pencegahan kecelakaan
Informasi adalah hal yang penting dalam penjagaan keamanan. Klien yang berada didalam
lingkungan asing sangat membutuhkan informai keamanan yang khusus. Setiap individu
perlu mengetahui cara-cara yang dapat mencegah terjadinya cedera.
9. Lingkungan
Lingkungan dengan perlindungan yang minimal dapat beresiko menjadi penyebab cedera
baik dirumah, tempat kerja dan jalanan.
10. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahandan mudah teserang
penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi juga beresiko tehadap penyakit tertentu.
Pencegahan kecelakaan di Rumah Sakit :
a. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri sendiri dari kecelakaan
b. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama berada di tempat tidur
c. Menjaga keselamatan klien dari infeksi dengan mempertahankan teknik asptik,
menggunakan alat kesehatan sesuai tujuan
d. Menjaga keselamatan klien yang dibawa dengan kursi roda
e. Menghindari kecelakaan :
 Mengunci kereta dorong saat berhenti
 Tempat tidur dalam keadaan rendah dan ada penghalang pada pasien yang gelisah
 Bel berada pada tempat yang mudah dijangkau
 Meja yang mudah dijangkau
 Kereta dorong ada penghalangnya
f. Mencegah kecelakaan pada pasien yang menggunakan alat listrik misalnya suction, kipas
angin, dan lain-lain
g. Mencegah kecelakaan pada klien yang menggunakan alat yang mudah meledak seperti
tabung oksigen dan termos
h. Memasang label pada obat, botol, dan obat-obatan yang mudah terbakar
i. Melindungi semaksimal mungkin klien dari infeksi nosokomial seperti penempatan klien
terpisah antara infeksi dan non-infeksi
j. Mempertahankan ventilasi dan cahaya yang adekuat
k. Mencegah terjadinya kebakaran akibat pemasangan alat bantu penerangan
l. Mempertahankan kebersihan lantai ruangan dan kamar mandi
m. Menyiapkan alat pemadam kebakaran dalam keadaan siap pakai dan mampu
menggunakannya
n. Mencegah kesalahan prosedur, identitas klien harus jelas

II. Penilaian resiko jatuh pasien anak

Parameter Kriteria Skor
Usia Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
 Diatas 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala)
Kelainan psikis perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar dalam keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampyan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi atau anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Penenang/efek Lebih 48 jam 1
anaestesi
Penggunaan Obat Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif 3
(kecuali pasien PICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, laksansia/diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Penilaian resiko jatuh anak (scoring humpty dumpty):

 Resiko rendah: skor 7-11
 Resiko tinggi: skor lebih atau sama dengan 12
III. Hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan gangguan keamanan dan keselamatan
Beberapa hal yang perlu dikaji antara lain:
 Riwayat cedera atau jatuh
 Riwayat imunisasi
 Riwayat infeksi baik akut maupun kronik
 Terapi yang sedang dijalani
 Stressor emosional
 Proses penyakit yang terlihat pada klien dan keluhan fisik
 Status nutrisi
 Tingkat kesadaran, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat bantu
 Infeksi lokal terbatas pada kulit dan membran mukosa.
 Infeksi sistemik, sepeti demam, peningkatan frekuensi nadi, pernafasan, malaise,
anoreksia, mual, muntah, sakit kepala.
 Sistem neurologis: status mental, fungsi sensorik, reflek, sistem koordinasi,
sensitivitas terhadap lingkungan.
 Sitem kardiovaskuler dan respirasi: toleransi terhadap aktivitas, nyeri, kesulitan
bernafas saat aktivitas, frekuensi nafas, denyut nadi.
 Integritas kulit: inspeksi terhadap keutuhan kulit, kaji adanya luka, scar, dan lesi. Kaji
tingkat perawatan kulit klien.
 Mobilitas: inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian dan tulang klien, kaji range
of motion klien, kaji tingkat ADL klien.

IV. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan keamanan dan
keselamatan antara lain:
1. Resiko infeksi
2. Resiko jatuh
3. Hipertermia
V. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Hipertermia
Definisi: Keadaan dimana suhu inti tubuh diatas normal dalam jangka waktu satu hari
karena gangguan termoregulasi.
Batasan karakteristik:
 Lemah
 Takikardi

NOC: Thermoregulation
Definisi: Keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas dan pelepasan
panas.
Kriteria hasil:
 Napas kembali normal, tidak takipnea
 Pasien merasa nyaman tidak mengatakan demam
 Pasien tidak mengatakan pusing.

NIC: Fever treatment

Definisi: Manajemen gejala yang berhubungan dengan kenaikan suhu tubuh yang
disebabkan oleh pirogen.
Aktifitas:
 Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda vital lainnya
 Berikan medikasi melalui IV line (seperti: obat-obat antipiretik, antibiotik)
 Batasi aktivitas pasien, sarankan untuk lebih banyak beristirahat
 Monitor konsumsi dan eliminasi cairan, hati-hati terhadap kehilangan cairan secara
drastis.

2. Risiko infeksi
Definisi: resiko masuknya organisme patogen.
Faktor resiko:
 Kurangnya pengetahuan untuk menghindari paparan terhadap patogen
 Ketidakadekuatan pertahanan primera ( peristaltik menurun, kerusakan kulit,
prosedur invasif, perubahan PH, cairan tubuh statis, trauma jaringan)
  Ketidakadekuatan pertahanan sekunder ( penurunan hemoglobin, imunosupresi,
leukopenia)
 Ketidakadekuatan vaksinasi
 Peningkatan paparan terhadap patogen
 Malnutrisi

NOC: Infection severity

Definisi: keparahan infeksi dan berhubungan dengan gejala infeksi
Kriteria hasil:
 Tidak ada tanda kemerahan
 Demam tidak terjadi
 Suhu tubuh stabil
 Tidak terjadi peningkatan jumlah sel darah putih
 Tidak letargi

NIC: Infection protection

Definisi: pencegahan dan deteksi dini resiko pasien terhadap infeksi
Aktivitas:
 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik.
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mempertahankan teknik aseptik teradap pasien
 Inspeksi kulit dan mukosa ada atau tidaknya kemerahan atau rasa panas yang
ekstrem
 Dorong intake cairan yang adekuat
 Monitor adanya perubahan tingkat energi klien
 Instruksikan pasien untuk mematuhi antibiotik yang telah diprogramkan
 Ajarkan pada pasien dan keluarga terkait pencegahan infeksi
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara mengenali tandadan gejala infeksi

3. Risiko jatuh
Definisi: resiko untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.
Faktor resiko:
 Anak-anak (usia 2 tahun atau kurang)
 Lingkungan (lingkungan asing)
 Fisiologi (penyakit akut, kurang tidur)

NOC: Fall preventon behaviour

Definisi: tindakan personal atau keluarga untuk meminimalkan faktor resiko yang
dapat mencetuskan kejadian jatuh
Kriteria hasil:
 Adanya penghalang untuk mencegah jatuh
 Penggunaan prosedur transfer atau pemindahan yang aman
 Penggunaan alat dengan benar
 Pencahayaan yang mencukupi

NIC: Fall prevention

Definisi: pencegahan khusus pada pasien dengan resiko cedera karena jatuh.
Aktivitas:
 Identifikasi penurunan kognitif dan fisik yang dapat meningkatkan resiko jatuh
 Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
 Kaji riwayat jatuh pasien
 Identifikasi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
 Gunakan teknik transfer yang aman
 Gunakan side rail sesuai panjang dan tinggi yang dapat mencegah pasien jatuh dari
bed
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Dochterman, Bullechek, Butcher, Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC)
6th edition. St. Louis: Mosby.
Medfriendly. Feces. Dapat diakses melalui http://www.medfriendly.com/feces.html
Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification
(NOC) 5th edition. St. Louis: Mosby.
North American Nursing Diagnosis Association. 2015. Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Philadelphia:Wiley Blackwell.
Nurjannah, Intansari. 2014. ISDA : Intan’s Screening Diagnoses Assesment. Versi Bahasa
Indonesia. Yogyakarta : Moco Media
Potter, P.A. & Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan
Praktik ( Fundamentals of Nursing: Concept, Process & Practice) Edisi keempat.
Jakarta: EGC.