BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan
yang dapat menghambat pengembangan paru atau alveolus atau keduanya.
Reaksi ini dapat disebabkan oleh penekanan pada paru akibat penimbunan
udara, cairan, darah atau nanah dalam rongga pleura. jika terjadi
penimbunan cairan yang mengandung nanah di rongga pleura, keadaan ini
disebut empiema..1

Di Amerika, kasus terbanyak empiema merupakan komplikasi

pneumonia yang memiliki prevalensi berkisar 40% dari pasien pneumonia
bakterial. Ada juga yang mendapatkan angka 57% dari pneumonia yang
dirawat inap. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Brook mendapati
dari 197 pasien empiema yang diteliti, 40% diantaranya disebabkan
pneumonia.4

Selain pneumonia, faktor penyebab lain yaitu abses paru, komplikasi

dari trauma, tindakan pungsi pleura dan tumor paru yang mengalami
infeksi.

Empiema masih merupakan masalah penting dalam bidang penyakit

paru karena secara signifikan masih menyebabkan kecacatan dan kematian
walaupun sudah ditunjang dengan kemajuan terapi antibiotik dan drainase
rongga pleura maupun dengan tindakan operasi. Di Amerika, tingkat
mortalitas empiema pada anak-anak adalah 0,4% dan pada orang dewasa di
atas umur 64 tahun sebesar 16,1%. Mortalitas meningkat pada kasus infeksi
nasokomial, yaitu S.aureus, gram-negatif dan infeksi campuran anaerobic.2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Empiema adalah terkumpulnya pus di dalam rongga pleura. pus
merupakan cairan kental dan purulen yang biasanya terdeteksi saat
dilakukannya torakosintesis atau tindakan prosedur drainase.4

2.2 Epidemiologi
Di Amerika, tingkat empiema parapneumoni saat ini diperkirakan
hanya 6 dari 100.000 kasus. Pada tahun 1940-an tingkat empiema telah
menurun drastis dengan munculnya antibiotik. Namun, dari tahun 1996
sampai 2008 tingkat empiris hampir dua kali lipat pada semua kelompok
usia. Peningkatan ini sebagian dijelaskan karena peningkatan resistensi
antibiotik.

Tingkat fatalitas kasus empiema di Amerika serikat menunjukan

7,2% seiring bertambahnya usia. Tingkat mortalitas pada anak anak sebesar
0,4% dan 16,1% pada orang dewasa dengan usia diatas 64 tahun.3

2.3 Etiologi
Empiema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang
berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia khusunya
pneumonia bakteri sebesar 70% kasus, abses paru atau perforasi karsinoma
ke dalam rongga pleura. selain itu, tindakan pungsi pleura atau tindakan
pembedahan toraks sebelumnya menyumbang 30% kasus empiema. 3%
 lainnya disebabkan oleh komplikasi dari trauma toraks. Organisme juga
dapat menginfeksi dengan cara menyebar dari darah atau organ lainnya ke
dalam ruang pleura.1,2

2.4 Faktor Resiko

Menurut penelitian yang telah dilakukan menunjukan bahwa 65%
individu dengan empiema parapneumonia adalah laki-laki. Namun, gender
laki-laki bukanlah satu satunya faktor resiko untuk empiema. Hal ini
mungkin dikaitkan dengan faktor risiko terkait gender, seperti
penyalahgunaan alkohol, penggunaan narkoba dan penundaan pengobatan.

Usia juga terkait dengan peningkatan risiko empyema parapneumoni

mortalitas lebih tinggi pada usia di atas 64 tahun. 2

2.5 Patofisiologi

Infeksi Penghambatan Drainase Tek

Osmotik
Limpatik Osmotik
Plasma

Peradangan Tek. Kapiler Paru

Transudasi Cairan
Permukaan Pleura Meningkat
Intravaskule

Permiabilitas Odeme
Vaskuler

Cavum Pleura

Efusi Pleura

Penumpukan Cairan

Terjadi Invasi Ke Pleura

Timbul Peradangan Akut

 Terjadi Pembentukan
Eksudat

Empiema

Gangguan Sirkulasi Ekspansi Paru Menurun Sesak

Napas
( ketidakefektifan
Pola Napas)
Gangguan Pertukaran Gas
Nyeri Dada

Intoleransi
aktivitas

Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :

1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan

abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan
menembus pleura visceralis
2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis
3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura,
misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax.

Perkembangan empiema yang berhubungan dengan pneumonia adalah

proses yang progresif dan diklasifikasi menjadi 3 tahap, yaitu : 1. Eksudat
simpel, 2. Tahap fibrinopurulen, dan 3. Tahap pembentukan jaringan ikat.
 Gambar 1. Perkiraan waktu jika efusi parapneumonia tidak diobati atau
tidak tepat pengobatan. Secara umum, empiema akan berkembang 4 – 6
minggu setelah terjadinya aspirasi bakteri ke dalam paru-paru.²

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul

peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak
sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka
cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan
membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah
menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks
dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut
empyema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas).
Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas
serangkaian daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau
kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah
yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding
dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.
Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-
kantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga
abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka
paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak
elastis .

Bagan 1.a

Empyema-Pathophysiologi

Bagan 1.b
Empyema-Pathophysiologi
2.6 Manifestasi klinis

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan
gejala pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau
dengan antibiotik yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara
fase pneumonia klinik dan bukti adanya empyema.

Kebanyakan penderita menderita demam, demamnya remitten. takikardi,

dyspneu, sianosis, batuk-batuk.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion

umumnya. Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol,
pergerakan nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan
mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga
pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit melemah sampai
hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri
seperti pada infeksi akut umumnya.

2.7 Diagnosa banding

Empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :3,6

1. Pleural effusion

adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan

oleh mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada
sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi
ke sisi yang sakit. pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang
menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari diaphragma. hasil
pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.(9)

2. Schwarte

adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura

parietalis setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas
penderita karena gangguan retraksi, maka akan timbul deformitas dan
kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.9

2.8 Diagnostik

a. Anamnesis
- Demam dan keluar keringat malam.
- Nyeri pleura.
- Dispnea.
- Anoreksia dan penurunan berat badan.(1)
b. Pemeriksaan Fisik
- Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.
- Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.
- Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.
- Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan
- Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat
- Pada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah
mengecil karena terbentuknya schwarte.4

2.9 Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan
mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari
nanah dan jaringan-jaringan yang mati.
Pengosongan pleura dilakukan dengan cara :3,6
 Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD)
dengan indikasi:
 Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
 Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
  Terjadinya piopneumothoraks
Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan
penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan
telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka
harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empyema thoraks kronis.
 Open drainage
Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka
diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada
empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat,
pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang
bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai
Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis,
maka antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera
diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan
antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah.
Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.3,6
Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara
paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin.
Infeksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, seftriakson atau
sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi
terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap sefotaksim, seftriakson,
ampisilin atau klorampenicol.
Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti
streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi
penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja
menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan
mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik

Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)

Golongan Interferon
Dosis 1-4 mU/4-6j
Kontraindikasi Hipersensitifitas
Perhatian Penggunaan pada penyembuhan
fungsi ginjal
Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat
meningkatkan efektivitas obat,
sedangkan dengan tetracycline dapat
menurunkan efektivitas obat
 Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)
Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan
spesies Enterococcus
Dosis 30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi Hipersensitifitas
Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik
Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal
ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empyema

Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak

menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka
dilakukan pembedahan, yaitu :

 Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan
pleura pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :
 Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi
nanah.
 Letak empyema sukar dicapai oleh drain
 Empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis
(peel sangat tebal)

gambar 4. dekortikasi
  Torakoplasti
Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh
karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan
dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga
subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam
rongga pleura akibat tekanan udara luar.3,6

gambar.5 torakoplasti
d. Pengobatan kausal
Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang
menyebabkan terjadinya empyema , misalnya abses subfrenik. Apabila
dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase
subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik,
untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.3,6

e. Pengobatan tambahan
Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi
untuk membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk
mengalami cacat tubuh (deformitas).

2.10 Komplikasi

Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada

infeksi Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks.
Komplikasi lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis
akibat robekan melalui diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti
meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada
empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi; komplikasi ini sering
ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus.
 BAB III

KESIMPULAN

1. Empiema adalah terkumpulnya pus di dalam rongga pleura. pus

merupakan cairan kental dan purulen yang biasanya terdeteksi saat
dilakukannya torakosintesis atau tindakan prosedur drainase.
Empiema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang
berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia
khusunya pneumonia bakteri .
2.
Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah
tanda dan gejala pneumonia bacteria. Kebanyakan penderita
menderita demam, demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis,
batuk-batuk.
3. Untuk penatalaksanaannya dilakukan dengan pengosongan rongga
pleura¸dan ini ada beberapa cara yaitu close drainage dan open
drainage. Pemeberian antabiotik yang sesuai, antibiotik harus segera
diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A. 2005, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses

Penyakit. Jakarta: EGC
2. Michael, A. 2015, Empyema and Abscess Pneumonia.
http://emedicine.medscape.com/article/807499-overview. Diakses pada
24 Juli 2017
3. Atikun, Limsukon. 2015. Parapneumonic Pleural Effusions and
Empyema Thoracis. http://emedicine.medscape.com/article/298485-
overview. Diakses pada 24 Juli 2017

4. Light, Richard W. 2006. Parapneumonic Effusions and Empyema.

Vol. 3, No.1, Maret 2005. Diambil dari:
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/pats.200510-113JH. (24 Juli
2017)