Palu, Palu,

Dx : Ruang / Poli : Dx : Ruang / Poli :

Riwayat Alergi Obat Tidak Ya Riwayat Alergi Obat Tidak Ya
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
R/ Dokter R/ Dokter

(.........................................) (.........................................)

Telaah Resep Farmasis Telaah Resep Farmasis

Apoteker Apoteker

(.........................................) (.........................................)

Verifikasi Verifikasi
Verivikasi Verivikasi
Resep/ Resep/
Uraian Akhir Uraian Akhir
Skrining Skrining
Label Etiket Label Etiket
Awal Awal
Tulisan Jelas Tulisan Jelas
Benar Pasien Benar Pasien
Benar Obat Benar Obat
Benar Dosis Benar Dosis
Benar Rute Benar Rute
Benar Waktu Benar Waktu
Pemberian Pemberian
Duplikasi Duplikasi
Benar Benar
Dokumentasi Dokumentasi
Interaksi Obat Interaksi Obat
Kadaluarsa Obat Kadaluarsa Obat
Tindak Lanjut Tindak Lanjut

A P A P
Nama Pasien : Nama Pasien :
T K T K
Tanggal Lahir/Umur : Tanggal Lahir/Umur :
No. RM : No. RM :
Penerima Obat : Penerima Obat :
Berat Badan : Berat Badan :
Alamat : Alamat :
Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda