FORMULIR PENGKAJIANAKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RS.

JIWA
DAERAH MENUR SURABAYA

RUANGAN RAWAT : Wijaya Kusuma TANGGAL DIRAWAT : 10 Februari 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.R (L/P) TanggalPengkajian : 12 Februari 2018
Umur : 53 Tahun RM No. : 02.45.xx
Informan : Pasien, keluarga pasien, RM

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama saat pengkajian :
- Data Subyektif dari pasien :
Pasien mengatakan suka marah-marah
- Data Obyektif pasien : pasien membentak-bentak saat ditanya, marah jika diajak bicara,
dan mata merah
- Data Subyektif dari keluarga :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien di rumah suka marah-marah, membentak-bentak
jika diajak bicara dan membuang-buang barang seperti peralatan rumah tangga
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

MRS RSJ 8x, pengobatan kurang berhasil karena tidak
teratur mengkonsumsi obat-obatan dan untuk
pengalaman aniaya fisik pasien jika ditanya marah dan
membentak –bentak, tidak pernah mengalami aniaya
seksual, penolakan kekerasan dalam keluarga.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

- - -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien tidak ada pengalaman yang menyenangkan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 183/100 mmHg N : 84×/m S : 36,7ºC P : 20×/m
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 72 Kg
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Pasien mengatakan anak ke 1 dari 2 bersaudara,
adiknya laki-laki sudah menikah dan sekarang pasien
tinggal dengan ibunya, karena ayahnya sudah
meninggal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dari
tubuhnya.
b. Identitas : Pasien mengatakan namanya Tn.R tetapi lupa umurnya.
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki banyak usaha di
rumah tapi sekarang sudah tidak bekerja.
d. Ideal diri : Pasien ingin menyelesaikan usahanya.
e. Harga diri : Pasien tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien tidak menyebutkan orang yang berarti bagi pasien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien tidak mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Pasien kurang bisa berinteraksi dengan orang lain, karena saat di ajak berbicara
pasien sering marah.
Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien tidak menjawab saat di tanya agama.
b. Kegiatan ibadah :-

Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual

GENOGRAM

× × × ×

× × × × ×

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

X : Meninggal

............... : Tinggal Serumah

 : Hubungan Keluarga

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
√
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien menggunakan pakaian yang sesuai.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien saat di tanya suka membentak-bentak.
Masalah Keperawan : Resiko perilaku kekerasan
3. Aktivitas Motorik
Lesu √ Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : aktivitas pasien diam dan tidur namun terkadang juga mondar-
mandir di ruangan
Masalah Keperawatan : Resiko perilku kekerasan
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien tidak tamak sedih, ketakutan, putus asa,
khawatir.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
- Datar - Tumpul - Labil - Tidak sesuai
Jelaskan : Ekspresi wajah pasien sesuai keadaan perasaannya
ketika di ajak berbicara pasien merespon.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Pasien saat di ajak berbicara mudah tersinggung dan
 Marah.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
7. Persepsi Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
√

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien tidak mengalami halusinasi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Pasien tidak mengalami sirkumstansial, flight of ideas,
tangensial, blocking, kehilangan asosiasi dan
pengulangan pembicaraan/persevarsi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien tidak mengalami yang maladaptif.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
√

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

√
Jelaskan : Tidak menempatkan benda pada tempatnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Pasien masih mengingat masa lalu dan yang di lakukan hari ini.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralitih Tidakdak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
√
sederhana
Jelaskan : Tidak mampu menginggat usia.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : jika ditanya tentang hal yang dilakukakn itu salah atau benar pasien
mengatakan bahwa marah- marah itu sebenarnya salah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
√

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan jiwa.

15. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian
√ √
Keamanan √ Transportasi √

Perawatan kes √ Tempat tinggal √

Uang √
 Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhannya secara
mandiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan Hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan Bantuan bantuan bantuan
Minimal total minimal total
Mandi BAK/BAB

Kebersihan Ganti Pakaian

Makan

Jelaskan : Pasien bisa melakukan dengan mandiri.

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Ya Tidak
- Apakah anda puas dengan pola makan anda? √
- Apakah anda makan memisahkan diri? √

Jika ya, jelaskan alasannya? Pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan

- Frekuensi makan sehari : 3 kali

- Frekuensi udapan sehari :-

Meningkat Menurun Berlebih Sedikit-sedikit

- Nafsu makan
Meningkat Menurun BB tertinggi:
BB Terendah:

Diet Khusu :-
Jelaskan :
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
Ya Tidak
- Apakah ada masalah? √
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur? √
- Apakah anda kebiasan tidur siang? √
Lamanya ± 1-2 jam

- Apa yang menolong anda untuk tidur? Pasien dapat tidur dengan suasana yang
tenang
- Waktu tidur malam: jam 20.30 Waktu bangun jam 04.00
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien
 - Sulit untuk tidur terbangun saat tidur
- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur
Jekaskan : pasien tidak mengalami gangguan tidur, pasien merasa segar saat bangun
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri √
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
- Mengatur pengobatan
- Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga √ Teman sejawat √
Aprofesional/terapis √ Kelompok sosial

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan : -
Masalah kepperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

Pasien mengatakan di kelompok masyarakat tidak pernah ikut terlibat dalam kegiatan
masyarakat.
- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
Pasien mengatakan di lingkungan pasien tidak ikut terlibat.
- Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Pasien mengatakan lulusan STIE dan memiliki gelar.
- Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Pasien mengatakan memiliki usaha.
- Masalah dengan perumahan, spesifik :
Pasien mengatakan tinggal di rumah.
- Masalah ekonomi, spesifik :
Pasien tidak memahami tentang ekonomi.
- Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ.Menur dan kembali karena tidak teratur
kontrol.
- Masalah lainnya, spesifik:-
Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial
 X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping √ obat-obatan

Lainnya : Pasien mengatakan tidak tahu cara mengontrol emosinya.

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang pengobatan

XI. Data lain-lain

PARAMETER HASIL UNIT NORMAL RANGE
WBC ( Lekosit ) 5,7 1003 / UL 4,8 – 10,8
RBC ( Eritrosit ) 4,38 1016 / UL 4,2 – 6,1
HGB ( Hemoglobin ) 13,1 9 / dL 12 - 18
HCT ( Hematokrit ) 36,8 % 37 - 52
MCV 88,6 FL 79 - 99
MCH 299 PG 27 - 31
MCHC 33,8 9 / dL 33 - 37
PLT ( Trombosit ) 404 1013 / UL 150 - 450
RDW 13,9 % 11,5 – 14,5
PDW 11,7 FL 9 - 17
MIV 9,4 FL 9 - 13
PLCR 20,4 % 13 - 43

XII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F 20.1 ( Skizofrenia Hibefrenik)

Terapi Medik :
- Chlorpromazine 100 mg 0-0-1
- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1
- Amlodipine 5 mg 2x1
- Haloperidol 5 mg 2x1
XIII. Daftar masalah keperawatan
1. Gangguan interaksi sosial
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual
4. Kurang pengetahuan tentang pengetahuan
XIV. Daftar diagnosis Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA: Tn.R NIRM: 02.45.xx RUANGAN: Wijaya Kusuma

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T

13-02-2018 DS: Resiko bunuh Resiko Perilaku Perawat
Pasien mengatakan suka diri/mencelakakan Kekerasan
marah-marah orang lain
DO:
1. Mata merah
2. Marah jika di ajak Resiko perilaku
berbicara kekerasan
3. Pasien jika ditanya
membentak-bentak.
4. TTV Halusinasi, isolasi
TD : 183/90 mmHg sosial, HDR (Harga
HR : 86 x/m Diri Rendah),
RR : 18 x/m mekanisme koping
S : 36 7 oC tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA
Nama Klien : Tn.R
NIRM : 02.45.xx
Ruangan : Wijaya Kusuma RS.Jiwa Menur, Surabaya

No Tgl Diagnosa Perencanaan Rasional

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 13/02/18 Resiko perilaku TUM : 1. Klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan klien
kekerasan Klien dapat mengontrol tanda-tanda percaya a. Beri salam setiap berinteraksi pada perawat akan
kekerasan kepada perawat b. Perkenalkan nama, nama menimbulkan rasa
a. Wajah cerah, panggilan, perawat. nyaman
TUK : tersenyum c. Tanyakan nama kesukaan
1. Klien dapat membina b. Mau berkenaan pasien.
hubungan saling c. Ada kontak mata d. Tanyakan perasaan pasien.
percaya d. Bersedia 2. Bantu pasien mengungkapkan
2. Klien dapat menceritakan perasaan marahnya
mengidentifikasi perasaan a. Motivasi klien untuk
penyebab perilakku 2. Klien menceritakan menceritakan penyebab rasa
kekerasan yang di penyebab perilaku kesal/jengkelnya.
lakukannya kekerasan yang b. Dengarkan tanpa
3. Klien dapat dilakukan menyela/memberi penilaian
mengidentifikasi tanda- a. Menceritakan setiap ungkapan pasien
tanda perilaku penyebab perasaan 3. Bnatu pasien mengungkapakan
kekerasan jengkel/kesal baik tanda-tanda perilaku kekerasan
4. Klien dapat dari disi sendiri a. Motivasi pasien menceritakan
mengidentifikasi jenis maupun kondisi saat perilaku
perilaku kekerasan yang lingkungannya. kekerasan
pernah dilakukannya 3. Klien menceritakan b. Motivasi pasien menceritakan
5. Klien dapat keadaan kondisi emosi dan psikologis
mengidentifikasi akibat a. Fisik : mata merah, saat terjadi perilaku
perilaku kekerasan ekspresi tegang. kekerasan
6. Klien dapat b. Emosional : 4. Diskusikan dengan pasien
mengidentifikasi cara perasaan marah perilaku nkekerasan yang
konstruktif dalam jengkel, bicara dilakukan :
mengungkapkan kasar. a. Motivasi pasien menceritakan
kemarahan c. Sosial : menolak jenis-jenis tindak kekerasan
dengan baik. yang selama ini yang pernah
4. Klien menjelaskan : dilakukan.
a. Jenis-jenis ekspresi b. Motivasi klien menceritakan
kemarahan selama perasaan klien setelah tindak
ini dilakukannya. kekerasan
b. Perasaan saat 5. Diskusikan dengan pasien akibat
melakukan negatif (kerugian) cara yang
kekerasan dilakukakan pada :
c. Efektivitas cara a. Diri sendiri
yang dipakai b. Orang lain/keluarga
dalam c. Lingkungan
menyelesaikan 6. Diskusikan dengan klien :
masalah a. Apakah klien mau
5. Klien menjelaskan mempelajari cara baru
akibat tindak kekerasan mengungkapkan marah yang
yang dilakukan sehat
a. Diri sendiri : luka, b. Jelaskan cara-cara sehat
dijauhi teman untuk mengungkapkan
b. Orang marah.
lain/keluarga : - Cara fisik : nafas
Ketakutan dalam
c. Lingkungan : - Verbal :
barang/benda rusak mengungkapkan
6. Klien bahwa dirinya
Menjelaskan cara-cara sedang kesal
saat mengungkapkan - Sosial : latihan
marah. asertif dengan orang
lain
- Spiritual :
sembahyang, do’a
dan dzikir.
 POHON MASALAH

Resiko Bunuh Diri / mencelakai orang lain

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi, Isolasi sosial, HDR, mekanisme koping tidak efektif

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: Tn.R NIRM: 02.45.xx RUANGAN: Gelatik RS Jiwa Menur, Surabaya

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi T.T

Keperawatan
12/02/1 Resiko Perilaku Sp 1 S: Perawat
Kekerasan 1. Membina hubungan saling percaya. - Pasien mengatakan suka marah – marah.
2. Menanyakan dan menjelaskan perasaan O:
pasien. -Mata merah
3. Membantu pasien menanyakan perasaan. -Marah jika di ajak berbicara
4. Melatih latihan fisik ke 1 dengan tarik nafas -Pasien jika ditanya membentak-bentak
dalam. A: Sp 1 tercapai poin 1-4

P: Lanjutkan Sp 2
13/02/18 Resiko Perilaku Sp 2 S:
Kekerasan 1. Membantu pasien latihan fisik ke 2 dengan - Pasien mengatakan marah karena sendalnya
memukul-mukul bantal dan kasur dan menyusun sempat di ambil temannya.
jadwal harian
2. Evaluasi latihan fisik ke 2 O:
3. Evaluasi Sp 1 -Keadaan umum gelisah
-Berbicara dengan keras
-Kontak mata ada
-Tatapan tajam

A: Sp 2 poin 1 , 2 dan 3 tercapai

P: Lanjutkan Sp3
14/02/18 Resiko Perilaku Sp 3 S: -
Kekerasan 1. Membantu pasien latihan mengendalikan dengan O:
cara sosial atau verbal dan menyusun jadwal - Mata tampak merah jika diajak berbicara
harian - Nada suara rendah
2. Mengevaluasi latihan mengendalikan dengan cara
sosial atau verbal A: Sp 3 poin 1,2 dan 3 tercapai
3. Mengvaluasi Sp1, Sp2
 P: Lanjutkan Sp 4

15/02/18 Resiko Perilaku Sp 4 S : Pasien mengatakan kesal dengan temannya

Kekerasan 1. Melatih pasien untuk mengatasi rasa marah O:
dengan berdoa dan berbadah - berbicara dengan nada rendah
2. Mencatat jadwal harian - tampak marah jika disuruh mengulangi jawaban
3. evaluasi - wajah memerah
-kontak mata ada
A : poin 1 dan 3 tercapai, sp 4 belum tercapai
P : lanjutkan Sp 4
16/02/18 Resiko Perilaku Sp 4 S : Pasien mengatakan marah karena sendalnya
Kekerasan 1. Melatih pasien untuk mengatasi rasa marah sempat diambil temannya
dengan berdoa dan beribadah O:
2. Mencatatat jadwal harian - Pasien masih tampak marah
3. Evaluasi - Pasien membentak-mbentak
- kontak mata ada
-Melotot
A: poin 1,3 tercapai,
P: lanjutkan Sp 4

17/02/18 Resiko Perilaku Sp 4 S:-

Kekerasan 1. Melatih pasien untuk mengatasi rasa marah O:
dengan berdoa dan beribadah -Melotot
2. Mencatatat jadwal harian - Diam
3. Evaluasi A: Tidak tercapai
P : lanjutkan Sp 4