PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jl. Pangeran Diponegoro Komplek Perkantoran Pemda – Bukit Menderang
MUARA SABAK

PERUBAHAN SITE PLAN

Kontrak No.....................
Tanggal Juli 2016

PEKERJAAN
Pekerjaan Pembangunan Jalan Rabat Beton

KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. ...............................

KONSULTAN PENGAWAS
CV................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KECAMATAN NIPAH PANJANG
KETUA RT. 20 Kel. Nipah Panjang 1
Jln. Kode Pos :...................

BERITA ACARA RAPAT

Nomor : Tanggal 14 Juli 2016

Pada hari kamis tanggal Empat Belas nulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama : Hasan Thalib

Jabatan : Ketua Rt 20 Kel. Nipah Panjang 1Kec. Nipah Panjang

Selaku atas nama warga Rt 20 Kel. Nipah Panjang 1 Kec. Nipah Panjang

Sehubungan dengan surat perjanjian kerja/kontrak

Nomor : 640/ /SPK/CK/PJ2P/DPU/APBD/2016 TANGGAL 14 Juli 2016

Menerangkan”Perubahan Pekerjaan Site Plan yang Semula dalam Perencanaan

(tertuang dalam site plan) Berpindah tempat dikarenakan adanya Timbunan Galian Tanah
tanpa merubah volume kontrak pelaksana”.

Adapun alasan pengajuan permohonan perubahan site plan adalah dimana lokasi
Jalan Rabat Beton Jl. ARRAUDAH RT 14/06 KEL. NIPAH PANJANG 1 Tidak dapat dibangun
disebabkan adanya Timbunan Galian Tanah.

Daftar Hadir / Mewakili Warga Rt 20

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1

3
4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

 KECAMATAN NIPAH PANJANG
KELURAHAN NIPAH PANJANG 1
Jln..........................

Kode Pos :................

Muara Sabak 18 Juli 2016

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Perubahan Site Plan

Kepada Yth,
Direktur CV Usaha Bersama
Di,
Muara Sabak

Menindak lanjuti surat Berita Acara dari hasil Rapat Warga Rt 20 Kel. Nipah Panjang
1 Kec. Nipah Panjang. Dapat kami sampaikan Hasilnya,

“Perubahan Site Plan yang semula dalam perencanaan (tertuang dalam site plan) berpindah
Tempat dikerenkan karena adanya timbunan galian tanah tanpa merubah volume kontrak
pelaksanaan”.

Adapun alasan pengajuan permohonan Perubahn Site Plan adalah dimana lokasi jalan Rabat
Beton Jl. Arraudah Rt 14/06 Kel. Nipah Panjang 1 tidak dapat di Bangun disebabkan karena
adanya Timbunan Galian Tanah.

Untuk itu mohon kiranya Bapak dapat menindak lanjuti hasil Kesepakatan/ Musyawarah
Warga Rt 20 Kel. Nipah Panjang 1 Kec. Nipah Panjang. Demikian kami sampaikan untuk
dapat dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasamaanya kami ucapkan terima kasih.

Muara Sabak, 18 Juli 2016

Lurah Nipah Panjang 1
Kec. Nipah Panjang
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Muhammad Yani SE.

Nip.

Tembusan disampaikan : Kepada Yth,

1. Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tanjab Timur
2. Konsultan Pengawas
3. Arsip
 CV USAHA BERSAMA
Jl. Pattimura RT.01 RW.01 Kel. Muara Sabak Ilir Kec. Muara Sabak Timur

Muara Sabak, 19 Juli 2016

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Perubahan Pekerjaan

Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Jl. Komplek Perkantoran Pemda-Bukit Menderang

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti Surat Perintah Lurah Nipah Panjang 1, Sehubungan dengan surat
Perjanjian Kerja/Kontrak Nomor : 640/ /SPK/CK/PJ2P/DPU/APBD/2016 Tanggal 12 Juli
2016, Maka dengan ini kamai mengajukan permohonan Perubahan Pekerjaan Yang semula
dalam perencanaan (tertuang dalam Site Plan) Berpindah Tempat dikarenakan adanya
Timbunan Galian Tanah tanpa merubah volume kontrak pelaksanaan. Hal ini berdasarkan
kesepakatan dan Musyawarah Warga setempat (Lokasi Pelaksanaan) yang kami lampirkan
Berita Acara dan daftar Hadir Musyawarah Warga setempat.

Adapun alasan pengajuan permohonan Perubahn Site Plan adalah dimana Lokasi Jl.
Arraudah Rt 14/06 ditimbun dengan Galian Tanah Sehingga Jalan Rabat Beton yang
dirancanakan dialihkan Ke lokasi lain.

Demikian pengajuan Permohonan Perubahan Pekerjaan kami , atas perhatiannya

kami ucapkan Terima Kasih.

Hormat Kami
CV USAHA BERSAMA

RIYAN SANJAYA
Direktur

Tembusan disampaikan: Kepada Yth,

1. Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tanjab Timur
2. Bapak Penjabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) di Muara Sabak
3. Konsultan Pengawas
4. Arsip