YANMED/POLI/FORM/004

ASESMEN MEDIK AWAL RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : Tanggal : .................... Jam : ..............WITA
Nama Pasien : Ruang / Kelas : ..................................................................................
Tgl. Lahir : DPJP : ..................................................................................
ANAMNESIS SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ........................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang :
....................................................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu (termasuk operasi) : Diabetes Cancer Hipertensi Jantung ...........................................................
Riwayat penyakit keluarga : Diabetes Cancer Hipertensi Jantung ..................................................................................
Riwayat pekerjaan : apakah pekerjaan melatarbelakangi masalah penyakit saat ini ? .............................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Riwayat alergi : ..........................................................................................................................................................................................
Status psokologi : Tenang Marah Cemas Depresi Bingung
Status sosial
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Baik Tidak
Tinggal Bersama : Suami/istri Orang tua Anak Teman Sendiri
Status spritual
Kegiatan ibadah : Ya Tidak
Status Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Swasta Pegawai Negeri Pensiun .............................................
ANAMNESIS OBYEKTIF
TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran : ........................... Frekue : ...................... x/min Berat Badan : ............ Kg
Tekanan Darah : ........................... mmHg Saturasi Oksigen : ...................... % Tinggi Badan : ............ Cm
Nadi : ........................... x/mnt Suhu : ...................... oC

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
Item Keterangan
Kepala
Mata
Leher
Thorax
Abdomen
Anogenital
Ekstremitas
Kode Gambar : Neurologis
A : Abrasi C : Combustio D : Deformitas
U : Ulkus H : Hematoma N : Nyeri
VA : Vulnus Appertum L : Lain-Lain

ASESMEN NYERI

Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbul

Lama Nyeri : .......................................................................................
Menjalar : Tidak Ya, ke
Ringan Sedang Berat
Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / Terbakar
Faktor – faktor pemicu/yang memperberat : ...........................................
...................................................................................................................
Faktor – faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : .......................
...................................................................................................................
Lokasi Nyeri : .............................................................................................
Skala Nyeri : .............................................................................................

Fungsional (Barthel Index)

NO FUNGSI 0 5 10 15 SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur Kadang inkontinen (1 x Kontinen
(perlu enema) seminggu) teratur
2 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (1 x 24 jam) Mandiri
dan tidak terkontrol
3 Membersihkan diri (lap Butuh pertolongan orang Mandiri
muka, sisir rambut, sikat gigi) lain
 YANMED/POLI/FORM/004

ASESMEN MEDIK AWAL RAWAT INAP

4 Penggunaan toilet, pergi ke Tidak bisa ke toilet, Perlu pertolongan pada Dapat
dalam WC (melepas, terbaring ditempat tidur beberapa aktivitas terapi, dapat pergi ke
memakai celana, menyeka, mengerjakan sendiri beberapa toilet
menyiram) aktivitas lain
5 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong maknan
6 Berpindah tempatt dari tidur Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk Bantuan Mandiri
ke duduk bisa duduk (2 orang) 1 orang
7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
8 Memakai baju Tergantung pada orang Sebagian dibantu (misal Mandiri
lain mengancing baju)
9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung pada orang Mandiri
lain

Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5
NO PENGKAJIAN SKALA Saat
Tgl Tgl Tgl Tgl
Masuk
Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
1. dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0
2. lebih dari satu penyakit? Ya 15
Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
3. - Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
4. terpasang infus? Ya 20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
5. bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
Status Mental
6. - Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Pengkajian resiko jatuh

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratpri, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain – lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan ditempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu / bayi balita dalam ayunan 3
Pasien ditempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
 YANMED/POLI/FORM/004

ASESMEN MEDIK AWAL RAWAT INAP

Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
anastesi
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik 3
Salah satu dari obat di atas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL
Keterangan :
7 – 11 : Risiko rendah
≥12 : Risiko tinggi, *pasang gelang risiko jatuh

Keamanan
Pasang pengaman tempat tidur / bed rails : Bingun Ya Bel mudah dijangkau Keterangan : ..........................

Resiko Melarikan Diri

Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Resiko, karena Gangguan status mental Bingun Pusing Demantia
Menolak tinggal di rumah sakit Tinggal di lingkungan yang diawasi
Lain –lain : ...........................

Diagnosa Keperawatan & Rencana Tindakan

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
1 1.
2.
3.
2 1.
2.
3.
3 1.
2.
3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : .................................................................................................................................................................................
Radiologi : ................................................................................................................................................................................
Laboratorium : ................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Lain : ................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA : ICD :

PENATALAKSANAAN / TERAPI / TINDAKAN KONSULTASI

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI & EDUKASI (KIE)

Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas mengenai :

Petugas Keluarga

( ) ( )

RENCANA TINDAK LANJUT :

TINDAK LANJUT :
 Rawat Jalan / poli ..............................
 IGD
 YANMED/POLI/FORM/004

ASESMEN MEDIK AWAL RAWAT INAP

 Kamar Operasi
Di Rujuk Ke Rumah Sakit : .............................................................
Atas Dasar :  Indikasi Medis  APS
 Tempat Penuh  ..........................

Dipulangkan, Pukul : ....................WITA  Meninggal, Tanggal : ................... Jam : ................ WITA

 Membaik APS ......................................................
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Lainnya, ......................................................................................

Pemeriksa
Nama Lengkap Tanda Tangan
Dokter :………………………………………………………………………………….. …………………………………
Perawat : ………………………………………………………………………………… ………………………………
`
YANMED/POLI/FORM/004

ASESMEN MEDIK AWAL RAWAT JALAN