ASUHAN ANTENATAL NORMAL

Oleh :

dr. Ibnu Razi Mulya Hasjmy

Peserta PPDS Obgyn

Pembimbing :

dr. Ferdinal Ferry, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
PUSKESMAS BUNGUS
2018
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Ibnu Razi Mulya Hasjmy

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan Laporan Kasus ASUHAN ANTENATAL

NORMAL

Padang, Maret 2018

Mengetahui / menyetujui Peserta PPDS 0
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. Ferdinal Ferry, Sp.OG (K) ( dr. Ibnu Razi Mulya Hasjmy )

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

( dr. H. Syahredi S.A, SpOG(K) )

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. R
Usia : 23 tahun
Tamat pendidikan : SMP
Alamat : Sungai Pisang
Tanggal kunjungan : 19 Maret 2018
Nama suami : Tn. B
Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESIS
Kontrol kehamilan.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• Tidak haid sejak 3 bulan yang lalu
• HPHT : 18-11-2017 TP : 25- 8 -2018
• Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur 28 hari
dalam 3 bulan sebelum hamil, lamanya 6-7 hari, banyaknya 2-3x ganti
duk/hari, nyeri (+)
• RHM : mual (+), muntah(-), perdarahan(-)
• ANC : Kontrol ke Puskesmas 3x (hamil bulan ke 2,3 dan sekarang)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan :1 x tahun 2016
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : TT 1 (Catin)
Riwayat Kebiasaan : tidak ada riwayat merokok, minum alkohol, dan narkoba
Riwayat Psikososial :

 Pendidikan terakhir ibu : SMA

Pendidikan terakhir suami : SD
 Pekerjaan ibu : Rumah Tangga
Pekerjaan suami : Wiraswasta
 Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 5.500.000,-, dirasa
cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan
kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 6 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau
olahannya, obat terlarang, dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba
menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 2 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien
adalah: tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium ( 18 januari 2018 )

 Pemeriksaan darah rutin pernah ( Hb : 11,7 gr% ).

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya pernah ( reduksi negatif, Protein negatif ).
 Pemeriksaan golongan darah : A
 Pemeriksaan uji HbsAg negatif, uji HIV negatif, dan uji Sifilis negatif.

Riwayat kehamilan resiko tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan selama hamil 2 kg (sebelum

hamil BB 48 kg, setelah hamil 50 kg).
 Porsi makan pagi ibu (Pk.07.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein
hewani dengan sayur.
 Porsi makan siang ibu (Pk.13.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein
hewani, dan protein nabati dengan sayur.
 Porsi makan malam ibu (Pk.19.00) biasanya : Nasi dengan 1 potong protein
hewani, dengan sayur.
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan kadang-
kadang.
 Pasien tidak ada minum susu.
 Ada penambahan porsi makan pasien selama hamil.
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah.
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan mengkonsumsi
multivitamin + mineral 1 tablet sehari, ada.
 Suplementasi besi selama kehamilan ada
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil.
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil.

Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

 Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anaknya.

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih.
 Pembuangan sampah dengan cara dibakar.
 Sumber air bersih: sumur, warna jernih.
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat.
 Genangan air di sekitar rumah tidak pernah.

Riwayat aktivitas :

 Pasien biasanya olahraga jalan pagi mulai awal kehamilan sampai sekarang,
rutin tiap hari, efek yang dirasakan tubuh menjadi lebih segar.
 Istirahat dirasa cukup.
 Pasien kadang merasa kecapekan selama bekerja tapi jarang.
 Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang ±1 kali dalam sebulan.
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Kebersihan diri

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah.

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada.
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan malam
(sebelum tidur).
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi 1 kali saat usia kehamilan bulan ke 4.
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari.
 Pemakaian bra dirasa tepat.
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada.
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada.
 BAB frekuensi 1x sehari di kamar mandi, lancar.
 BAK frekuensi 2-3x sehari di kamar mandi, lancar.
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang kira-kira 2-3 kali sebulan.
Riwayat Kebiasaan :

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada.

 Suami pasien tidak merokok.
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada.
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang.
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat keluhan Medis :

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidak
ada
 Riwayat mual muntah selama kehamilan tidak ada
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid,
ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama
kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
BMI : 20,21
Berat Badan selama hamil : 50 Kg
Lila : 25 cm
Status gizi : normoweight
Vital sign: Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Temperatur : 36.9 0C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut / Gigi : caries (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Kelenjar Getah Bening tidak membesar
Toraks :
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
Perkusi : batas jantung :
Kanan: RICS IV parasternal dextra
Kiri : RIC II midclavicula sinistra
Atas : RIC II parasternal kiri
Auskultasi : Irama jantung reguler, bising (-)
Pulmo :Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae : Membesar, tegang, areola dan papilla hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+)
Abdomen
I : perut tampak datar, striae gravidarum (-), linea nigra (-), sikatrik (-).
Pa : Fundus uteri belum bisa dinilai
Pe : Timpani
Au : BU (+) N

DIAGNOSIS : G1P0A0H0 gravid 18-19 minggu

Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

Terapi : Asam Folat 1x 1 tab

Sulfat Ferrosous 1x1 tab
Calcium Lactate, 1x1 tab

Rencana Penatalaksanaan

Kontrol Kehamilan 19 Maret 2018

Setiap kali kunjungan diperiksa:

 TD, BB
 Ukuran Uterus,
 Diperiksa: BJA, Gerakan janin

Pemeriksaan Lab:

 Menyarankan pemeriksaan : kadar albumin darah. Kalau memungkinkan

diperiksa status Rubella.

Masalah : -

Konseling Nutrisi:

 Pada pasien, BMl normal

 Selama hamil, meningkatkan kebutuhan sebanyak 300 kkal per hari,
meningkatkan konsumsi sumber energi dan protein seperti makan telur 1
butir pagi dan 1 butir sore hari.
 Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,
terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan terakhir,
Asam folat 400 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari.
 Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat gizi
seimbang.
 Penambahan konsumsi cairan selama kehamilan 400 ml/hari.

Konseling masalah kekhawatiran umum :

 Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat.

 Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,
pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat, dan
sepatu hak tinggi.
 Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan harus
konsul dokter yang berkompeten.
 Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar
segera ke dokter, seperti perdarahan pevaginam, keluar air-air dari
kemaluan, demam, sakit perut, nyeri ulu hati, mual muntah yang
mengganggu aktifitas, konstipasi, nyeri punggung, varises, hemoroid,
pika, ptialisme, kelelahan, nyeri kepala, dan keputihan.

Konseling Kontrasepsi
 Penjelasan ke pasien mengenai jenis-jenis metode Kontrasepsi dan
metode Kontrasepsi yang sesuai dengan pasien.
 Penjelasan ke pasien mengenai manfaat Kontrasepsi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan berikutnya.