STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 43tahun
Alamat : Sutapranan Rt 01 Rw 02 Dukuhturi Tegal
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Rabu, 25 Juli 2012 pada
pukul 07.30.

Keluhan utama
Nyeri menelan sejak 5 hari sebelum masuk RS.

Keluhan tambahan
Nyeri telinga, suara bergumam, rasa mengganjal di tenggorokan, air liur
berlebihan, demam yang tidak terlalu tinggi.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki- laki berusia 43 tahun datang ke poliklinik THT RSUD
Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri menelan yang sudah dirasakan sejak
5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini semakin hebat pada
hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai merasakan
nyeri pada telinga kananya, nyeri pada telinga kanan ini dirasakan timbul
saat nyeri di tenggorokan meningkat. Os juga merasa suara menjadi parau
dan bicaranya seperti bergumam. Os merasa air liur di mulut berlebihan
karena os tidak mampu menelan air liurnya, namun air liur tidak sampai
menetes ke luar. Saat pasien minum air terkadang air tidak dapat ditelan
dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat makan
 karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien
juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Selain itu
pasien juga merasa nyeri bila membuka mulut. Demam dirasakan pasien
tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari
tidak mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering batuk pilek namun tidak pernah melakukan
pengobatan khusus. Pasien sering mengalami sakit tenggorokan dan
mengobatinya dengan meminum adem sari. Riwayat prnyakit lain:
 Riwayat Trauma : (-)
 Riwayat Keganasan : (-)
 Riwayat Dirawat di RS : (-)
 Alergi : (-)
 TBC : (-)
 Asma : (-)
 Hipertensi : (-)
 DM : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : (-) disangkal
Hipertensi : (-) disangkal
DM : (-) disangkal
Keganasan : (-) disangkal
Alergi : (-) disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sekitar 10 batang per hari.

III. Pemerikasaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
 Tanda vital :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 370C

Status Generalis:

Kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit baik

Kepala :normocepali, tidak ada deformitas

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra berukuran 1x1

cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan

Thorax: tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Status Lokalis

Status tht

1. Pemeriksaan Telinga

Kanan Kiri

Normotia, Nyeri tarik (-) Daun telinga Normotia, Nyeri tarik (-)

Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),
Preaurikuler
nyeri tekan (-), sikatriks(-) nyeri tekan (-), sikatriks(-)
Hiperemis(-), fistula (-), oedema (-), Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),
Retroaurikuler
nyeri tekan Mastoid(-) nyeri tekan mastoid (-)

Lapang, serumen (+) Lapang, serumen (+),

Liang telinga
sekret (-), hiperemis (-) sekret (-), hiperemis (-)

Intak, refleks cahaya (+) jam 7, Intak, refleks cahaya (+) jam 5,

retraksi (-), bulging (-) retraksi (-), bulging (-)

Membrana
timpani

Tes Penala

Rinne
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan: Aurikula dextra dan sinistra dalam batas normal

PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

RHINOSKOPI ANTERIOR
Bentuk Simetris
Tanda peradangan diluar Tidak ditemukan
Daerah sinus frontalis dan maksilaris Nyeri tekan -/-
Nyeri ketuk -/-
Krepitasi -/-
Vestibulum Tampak bulu hidung +/+
 Hiperemis -/-, benjolan -/- , nyeri -/-
Septum nasi Tidak ada deviasi
Konka inferior kanan dan kiri Hiperemis -/-, oedem -/-,
hipertrofi konka -/-, sekret -/-
Konka media kanan dan kiri Tidak dapat dinilai
Meatus nasi medius kanan dan kiri Tidak dapat dinilai
Kesan : hidung dalam batas normal

RINOSKOPI POSTERIOR Tidak dilakukan

Koana

fossa Rusenmuler

Mukosa konka

Sekret

Muara tuba eustachius

Adenoid

Atap nasofaring

2. Pemeriksaan Fisik Mulut

Trismus +, Hipersalivasi (+) , foetor ex ore (+)
3. Pemeriksaan Tenggorok
Faring
a. Arkus Faring : tidak simetris
b. Mukosa : hiperemis
c. uvula :terdorong ke arah kiri

Tonsil
 a. Mukosa : hiperemis
b. Pembesaran : sulit dinilai/T2
c. Kripta :melebar
d. Detritus :-
e. Peritonsil : membengkak, berisicairan kekuningan, lunak

1. PEMERIKSAAN LARING (Laringoskopi) : Tidak dilakukan

o Epiglotis :-
o Plika aryepiglotis :-
o Arytenoid :-
o Ventricular band :-
o Pita suara asli :-
o Rima glotidis :-
o Cincin Trakea :-
o Sinus piriformis :-

IV. Resume

Pasien laki- laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan
yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini
semakin hebat pada hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai
merasakan nyeri pada telinga kananya, suara menjadi parau dan bicaranya seperti
bergumam, dan air liur berlebihan Saat pasien minum air terkadang air tidak
dapat ditelan dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat
makan karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien
juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Demam dirasakan
pasien tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari tidak
mengkonsumsi obat apapun. Pasien mengaku sering mangalami batuk pilek. Pada
pemeriksaan fisik : trismus +, hipersalivasi (+) foetor ex ore (+), tonsil
pembesaran kanan sulit dinilai/T2, kripta melebar, peritonsil membengkak, berisi
cairan kekuningan, lunak. teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra
berukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan
(+).
V. Diagnosa Banding
Peritonsilar selulitis
Abses tonsilar
VI. Diagnosa Kerja
Abses Peritonsil
VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hemoglobin 14,1 g/dL 14-16 g/dL

Hematokrit 43,6 % 42-52 %
Leukosit 13.000 uL 5000-10.000 uL
Eritrosit 5120/ 103 uL 4.700-6.100/ 103 uL
Trombosit 298.000 uL 150-450.000 uL

VIII. Terapi
- Rawat inap

Medika mentosa :

Antibiotik : Cefotaxime 2x1g gr iv

Antiinflamasi : metilprednisolon 2x125mg iv

Analgesik : ketolorac 2x 1 amp iv

Non medikamentosa :

Setelah pengobatan dengan antibiotik infeksi akan mereda, kondisi pasien

membaik. Disarankan untuk melakukan operasi tonsilektomi.

IX. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad malam (pasien menolak untuk tonsilektomi)