hubungi

kami
 AT/BPPL/BPKPAT– V4
19.11.2014

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PELAJAR KE PUSAT LATIHAN

TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC) TAIPING PROGRAM DIPLOMA
A. MAKLUMAT PERIBADI (sila gunakan huruf besar)

1. Nama : ……………………………………………………………………………………… ……...…

2. No. Kad Pengenalan : _ _
(sila sertakan salinan kad pengenalan)
3. Umur : ……………………….......... ............ 7. Jantina : …………………………… ………….…
4. Agama : …………………………… .……… 8. Bangsa : …………………………………………
5. Tempat Lahir : ……………………… ….…. 9. Warganegara : ………………………………….
6. Taraf perkahwinan : …………… .………… 10. No. Tel : …………………………… …………... . (R)
……………………………………….... (H/P)

11. Alamat Tetap / Surat Menyurat : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

B. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA TEKNOLOGI KEJURUTERAAN (DTK)

Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.

KOD KURSUS KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN

JABATAN MEKANIKAL
EL12 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mekatronik
EK04 Diploma Teknologi Kejuruteraan Jaminan Kualiti
KURSUS KOD
JABATAN ELEKTRONIK PILIHAN KURSUS
EG01 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komputer Pilihan 1
EL08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Mikroelektronik Pilihan 2
JABATAN BAHAN TERMAJU Pilihan 3
EK06 Diploma Teknologi Kejuruteraan Komposit
EK08 Diploma Teknologi Kejuruteraan Seramik
EK07 Diploma Teknologi Kejuruteraan Polimer

C. PROGRAM YANG DIMOHON – DIPLOMA KEMAHIRAN MALAYSIA (DKM)

Sila isikan KOD KURSUS bagi kursus pilihan yang anda pohon pada ruang kotak yang disediakan.

KOD KURSUS KURSUS-KURSUS YANG DITAWARKAN

JABATAN MEKANIKAL
MC-090-4 DKM Teknologi Mekatronik
MC-041-4 DKM Teknologi Jaminan Kualiti
KURSUS KOD
JABATAN ELEKTRONIK PILIHAN KURSUS
IT-020-4 DKM Teknologi Komputer Pilihan 1
EE-020-4 DKM Teknologi Mikroelektronik Pilihan 2
JABATAN BAHAN TERMAJU Pilihan 3
MT-010-4 DKM Teknologi Komposit
MT-020-4 DKM Teknologi Seramik
MC-100-4 DKM Teknologi Polimer

PUSAT LATIHAN TEKNOLOGI TINGGI (ADTEC), PT 15643, KAMUNTING RAYA, MUKIM ASAM KUMBANG,
34600 KAMUNTING, TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN
D. KELAYAKAN AKADEMIK

Sila isikan keputusan matapelajaran yang anda perolehi bagi peringkat peperiksaan SPM / SPMV :
Bahasa Melayu
Lain-lain matapelajaran (sila nyatakan) :
Bahasa Inggeris
Matematik
Matematik Tambahan 1. ………………………………………….
Sains 2. ………………………………………….
Fizik 3. ………………………………………….
Kimia 4. ………………………………………….

Sekolah : …………… …………………………………………………………………………………………….

Tahun Peperiksaan : …………………… ……………….... .

E. KELAYAKAN TAMBAHAN

Tandakan ( √ ) sekiranya anda mempunyai kelayakan tambahan seperti di bawah.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM) Ya

Sijil Kemahiran Malaysia (SKM) Ya Nyatakan kod, Bidang dan Tahap SKM :

…………………………………………………………………………………………………………………….

F. PENGESAHAN

Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya juga faham
bahawa permohonan yang mengandungi maklumat palsu dan tidak lengkap adalah berhak untuk
ditolak.

Tandatangan Pemohon : ……………………………………………

Tarikh : ……………………………………………

PERHATIAN

1. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah disertakan dengan satu (1) salinan Kad Pengenalan,
Sijil / Slip keputusan SPM dan Sijil SKM / Sijil STPM (jika ada) yang telah disahkan.

2. Permohonan tuan dianggap tidak berjaya sekiranya pihak tuan tidak menerima sebarang jawapan dalam
tempoh 4 bulan daripada tarikh permohonan.

3. Sebarang pertanyaan atau kemusykilan sila hubungi Bahagian Pengurusan Pelajar dan Latihan (BPPL)
ADTEC Taiping di talian 05-8012600 ext 2076/2075/2084

G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Layak Tidak Layak

Ulasan (sekiranya ada) : ……… ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Tarikh : ……………………………………………

Nota : Borang ini diedarkan secara PERCUMA dan BOLEH DIBUAT SALINAN