R/ R/
R/
ttd ttd
ttd
Petugas Petugas
Petugas
Nama : Nama :
Nama : Umur : Umur :
Umur : No.MR : No.MR :
No.MR : Alamat : Alamat :
Alamat :
Kesembuhan Anda Harapan Kami Kesembuhan Anda Harapan Kami
Kesembuhan Anda Harapan Kami