STATUS PENDIDIKAN

KKM
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Nama Peserta : Andrea Christina Lalita

NIM : 15014101229

Tanggal KKM : 27 November – 3 Desember 2017

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNSRAT RSUP PROF DR RD KANDOU
MANADO

1
 STATUS CO ASS
ILMU KEDOKTERAN FISIK REHABILITASI
FK UNSRAT / RSUP PROF DR. RD. KANDOU MANADO

A. IDENTITAS
Nama : Tn. VK
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tumpaan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petugas di Dinas Kehutanan Kec. Bolmong
Tanggal pemeriksaan : 27 November 2017

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan

2. Riwayat penyakit sekarang

Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan dialami pasien sejak ± 1 bulan yang lalu.
Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan dirasakan secara tiba-tiba saat sedang istirahat dengan
rekan-rekan kerja. Awalnya pasien merasa lengan kanan seperti mati rasa dan sulit
digerakan, pada saat berdiri tungkai kanan juga dirasakan. Pasien masih dapat berjalan biasa
saat itu dan merasa sedikit pusing serta nyeri kepala tapi tidak sampai kehilangan
kesadaran. Kemudian pasien dibawa oleh rekan-rekan kerja ke RS Amurang dan dirujuk ke
RSUP Prof. Kandou Manado pada hari yang sama. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada,
bicara pelo ada, kesulitan saat makan dan minum seperti mengunyah dan menelan ada. Saat
ini, pasien sudah bisa makan dan minum dengan lancar. Nyeri kepala hebat tidak ada,
muntah tidak ada, kejang tidak ada, demam tidak ada, dan trauma tidak dialami. BAB dan
BAK normal. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
Pasien mendapatkan perawatan selama 14 hari di RSUP Prof. Kandou Manado. Pasien
datang ke poli Rehab Medik dengan menggunakan kursi roda. Saat ini masih terdapat

2
kelemahan anggota gerak kanan sehingga pasien masih membutuhkan bantuan orang lain
untuk naik turun tangga, untuk mandi dan berpakaian. Saat ini pasien dapat berjalan dengan
menggunakan alat bantu tongkat ke ruangan-ruangan di rumah dan masih harus dibantun
untuk pergi ke toilet. Pasien juga sudah kembali bekerja (2x seminggu) hanya untuk absen
sidik jari, hanya belum aktif bekerja di lapangan
.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki hipetensi sejak 4,5 tahun yang lalu dan tidak teratur minum obat.
Riwayat diabetes mellitus, dislipidemia, penyakit jantung, ginjal, dan hiperurisemia
disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga

Hanya pasien yang sakit seperti ini. Riwayat stroke dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat kebiasaan
a. Pasien sebelumnya bekerja sebagai petugas lapangan di Dinas Kehutanan Provinsi
Sulawesi Utara dan mendapat tugas di Kec. Bolaang Mongondow, namun setelah
sakit pasien pasien hanya ke tempat kerja sehari-hari untuk absen sidik jari, namun
belum aktif bekerja.
b. Pasien dominan bekerja dengan menggunakan tangan kanan.
c. Riwayat merokok terakhir 1 tahun yang lalu dan riwayat minum alkohol disangkal.

6. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja lapangan di Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
dan saat ini sudah tidak aktif bekerja 6 hari/minggu. Saat ini pasien tinggal di sebuah rumah
permanen bersama istri dan anak pasien. Rumah pasien rata dengan halaman, di dalam
rumah tidak ada tangga, jarak antara kamar ke toilet + 3,5 meter, toilet yang digunakan
adalah toilet jongkok. Istri pasien adalah ibu rumah tangga, namun setelah pasien sakit, istri
pasien yang mengurus usaha di rumah. Anak pasien sudah bekerja. Sumber penerangan
PLN, sumber air minum PAM. Biaya hidup sehari-hari cukup dan biaya pengobatan di
tanggung oleh BPJS.

7. Riwayat psikologis

3
 a. Pasien memiliki kecemasan akan kelemahan tubuhnya, pasien khawatir tubuhnya
tidak dapat kembali seperti sebelum terkena penyakit, pasien berkeinginan untuk
dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain atau alat.
b. Pasien cemas keterbatasan fisiknya saat ini akan berdampak pada pekerjaannya
karena pasien merupakan tulang punggung keluarga.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Karnofsky Performance Scale= 60 (Membutuhkan pendampingan
dan bantuan orang lain, tetapi masih dapat mengurus kebutuhan
dasar pribadi).
Index Barthel = 35 (ketergantungan berat).
Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5
Tanda vital : Tekanan darah = 130/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36.3ºC
Tinggi Badan : 172cm
Berat Badan : 70 kg
IMT : BB (kg)/ TB (m) 2 = 70/ (172)2 = 24,1 kg/m2 (normal)
Kepala : Normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Pupil bulat isokor Ǿ 3
mm/3mm, RC +/+ N
Hidung : Sekret (-), konka oedem (-), septum deviasi (-)
Telinga : Sekret (-), MAE lapang, membran timpani intak
Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), bibir mencong (-).
Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)
Paru : Gerakan dada simetris kiri = kanan, stem fremitus kiri = kanan,
sonor kedua lapangan paru, s.p. vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : Iktus cordis tidak tampak dan tidak teraba, Bunyi Jantung I-II
normal,bising (-)
Abdomen : Datar, lemas BU (+) Normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

4
2. Status Neurologis
a. Tanda Rangsang Meningeal
kaku kuduk (-), lasegue (-), kernig (-)

b. Nervus kranialis
Ditemukan kesan paresis nervus kranialis VII dan XII.

Nervus Teknik Pemeriksaan Hasil

I
Mengidentifikasikan bahan yang dihidu (kopi, Normal
tembakau,teh)
II Pemeriksaan visus, lapang pandang, refleks pupil
Normal

III Ptosis, Gerakan bola mata dan Pupil Normal

IV Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke
Normal
lateral bawah
V Cabang ophtalmicus : Memeriksa refleks berkedip
klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien
melihat ke atas Normal
Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah

Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang

dan gigi
VI Pergerakan bola mata ke lateral Normal
VII Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi,
mimik, mengangkat alis, menutup mata, moncongkan
bibir / nyengir, memperlihatkan gigi (sudut nasolabial
kanan agak menghilang), bersiul (mulut masih sedikit Normal
mencong kanan)
Pemeriksaan fungsi sensorik : penderita dapat
merasakan rasa manis, pahit, asin dan asam.
VIII pemeriksaan pendengaran Normal
IX Inspeksi palatum untuk melihat pergeseran uvula Normal

5
 X tes refleks muntah Normal
XI Pasien angkat bahu, pemeriksa tekan bahu ke bawah
dan raba massa otot trapezius
Normal
Putar kepala pasien melawan tahanan tangan
pemeriksa, raba massa otot sternokleido mastoideus.
XII Ada deviasi ke arah kanan Normal

Status Motorik dan Sensorik :

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Menurun Normal Menurun Normal
Kekuatan otot 4/3/3/2 5/5/5/5 4/3/2/2 5/5/5/5
Tonus otot Menurun Normal Menurun Normal
+++ ++ +++ ++
Refleks fisiologis
(Meningkat) (Normal) (Meningkat) (Normal)
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas:
Protopatik Normal Normal Normal Normal
Proprioseptik Normal Normal Normal Normal

c. Status Otonom : Inkontinensia urin et alvi tidak ada

3. Indeks Barthel

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Makan Mandiri (independent) 10 5

Memerlukan bantuan dalam memotong, mengoles 5
mentega, dll atau memerlukan modifikasi diet
Tidak dapat makan sendiri 0

Mandi Mandiri (or in shower) 5 0

Perlu bantuan (dependent) 0

6
 Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Mengurus Mandiri dalam perawatan wajah/tubuh/rambut/gigi 5 0

Diri
(Grooming) Perlu bantuan dalam perawatan diri 0

Berpakaian Mandiri (termasuk memasang kancing, menutup 10 5

resleting, mengikat sepatu, dll)
Perlu bantuan, tapi dapat mengerjakan sebagian 5
tanpa dibantu
Perlu bantuan dalam berpakaian 0

Pencernaan Dapat menahan BAB (continent) 10 5

Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB 5
Inkontinensia (atau perlu pemberian enema) 0

Kandung Dapat menahan BAK (continent) 10 10

Kemih Kadang-kadang tidak dapat menahan BAK 5
Inkontinensia atau dengan kateter dan tidak dapat 0
mengatur sendiri

Penggunaan Mandiri (on and off, dressing, wiping) 10 5

Toilet Perlu bantuan, namun dapat melakukan sendiri 5
Tidak mandiri 0

Berpindah Mandiri 15 5
Tempat Sedikit dibantu (verbal atau fisik) 10
Sebagian besar dibantu (1 atau 2 orang, fisik), dapat 5
duduk
Tidak dapat berpindah, tidak seimbang saat duduk 0

Naik turun Independent 10 0

tangga Perlu bantuan (verbal, fisik, membawa peralatan) 5
Tidak dapat naik/turun tangga 0

7
 Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Mobilitas Mandiri (tetapi dapat menggunakan alat apapun 15 0

misalnya tongkat) > 50 yards
Berjalan dengan bantuan satu orang (verbal/fisik), 10
> 50 yards
Dapat menggunakan kursi roda sendiri, 5
Immobile atau > 50 yards 0

Total 100 35

Nilai Interpretasi:
0-20 : Ketergantungan total
25-40 : Ketergantungan berat
45-55 : Ketergantungan sedang
60-95 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

4. Karnofsky Performance Scale

Kapasitas Fungsional Nilai

Normal, tidak ada keluah, tidak ada tanda penyakit 100

Dapat melakukan aktivitas normal namun terdapat 90

gejala/keluhan penyakit ringan

Aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan 80

tampak lebih jelas

Mampu merawat diri sendiri, namun tidak mampu 70

bekerja atau melakukan aktivitas normal

Membutuhkan pendampingan dan bantuan orang lain, 60

masih dapat mengurus kebutuhan dasar pribadi

8
 Kapasitas Fungsional Nilai

Perlu bantuan, kadang dengan obat-obatan.hanya 50

beberapa keperluan pribadi dapat dilakukan sendiri

Perlu bantuan dan perawatan khusus 40

Perlu pertimbangan untuk perawatan RS 30

Sakit berat, butuh perawatan RS 20

Mendekati ajal 10

Meninggal 0

5. Pemeriksaan Status Mini Mental State (MMSE)

Aspek Pemeriksaan Normal = Nilai
Kognitif Sekarang ini (tahun, musim, bulan, tanggal, hari) apa ? 5 5
Kita dimana ? (negara, propinsi, kota, rumah) 5 5
Registrasi Sebutkan 3 objek. Tiap 1 objek 1 detik, pasien disuruh
mengulang nama objek tadi. Nilai satu untuk tiap nama 3 3
objek yang benar.
Perhatian Pengurangan 100 dengan 7 terus menerus. Nilai 1
dan untuk tiap jawaban yang benar, hentikan setelah 5
kalkulasi jawaban. Atau eja terbalik kata “WAHYU”. Nilai
5 3
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan,
mis. “UYAHW” (nilai 2), bila dieja secara terbalik
benar semua “UYHAW” nilai (5).
Mengenal
Pasien disuruh menyebut lagi 3 objek diatas 3 2
kembali
Bahasa pasien disuruh menyebut pensil, arloji 2 2
Pasien disuruh untuk mengulang; tanpa bila dan atau
1 1
tetapi
Pasien mengikuti perintah “ambil kertas itu dengan 3 3

9
 tangan kanan Anda, lipatlah menjadi dua, letakkan di
lantai”
Pasien disuruh membaca dan mengikuti perintah
1 1
“PEJAMKAN MATA ANDA”
Pasien disuruh menulis secara spontan dibawah ini 1 1
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

1 1

Total 30 28

Penilaian :
<24  dianggap terdapat gangguan ko gnitif
>24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif

D. RESUME
Laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan sisi tubuh sebelah kanan
dialami pasien sejak ±1 bulan yang lalu, yang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang istirahat
dengan rekan-rekan kerja, yang menyebabkan pasien sulit berjalan. Pasien lalu dibawa ke RS
Amurang dan dirujuk ke RSUP Prof. Kandou. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada, bicara
pelo ada, nyeri kepala tidak ada, dan muntah tidak ada, ada kesulitan minum dan menelan.
Saat ini, pasien masih mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan belum dapat
berjalan, berpindah tempat menggunakan alat bantu, naik turun tangga dengan bantuan dan
tidak dapat berpakaian sendiri. Saat ini pasien sudah bisa makan dan minum. Bicara pelo masih
ada. Saat ini pasien sudah dapat ke toilet masih memerlukan bantuan atau ruangan lain di rumah
dengan bantuan tongkat. Terdapat riwayat hipertensi sebelumnya dan tidak minum obat teratur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/80 mmHg (MAP : 96), nadi 80 x/m, respirasi
20 x/m, suhu 36,3ºC. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesan paresis nervus kranialis
VII dan XII. Pada pemeriksaan motorik: hemiparesis dekstra dengan kekuatan otot ekstremitas

10
superior dekstra 4/3/3/2 dan ekstremitas inferior dekstra 4/3/2/2, tonus otot ekstremitas superior
dan inferior dekstra menurun dan refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), pemeriksaan
sensorik: sensibilitas pada wajah dan anggota gerak kanan normal, IMT: 24.1 kg/m2 (normal),
Karnofsky Performance Scale: 60, indeks barthel: 35 (ketergantungan berat), MMSE: 28 (tidak
ada gangguan kognitif).

E. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra, Disartria
Diagnosis topis : Kortikal
Diagnosis etiologi : Cerebrovascular Ischemic

Diagnosis fungsional :
 Body function
 Body Structure
 Activity and participation
 Environment
 Personal Factor
: Gangguan Bicara
: Kelemahan ekstremitas kanan atas dan
bawah, parese N.VII & XII
: Gangguan aktivitas kehidupan sehari-
hari (AKS) berupa berjalan, berpindah
tempat, naik turun tangga, mandi,
berpakaian, dan bekerja
: Didalam rumah tanpa pegangan, toilet
jongkok.
: Hipertensi, petugas lapangan

F. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan
2. Gangguan Bicara
3. Gangguan Aktivitas kehidupan sehari-hari berupa berjalan, berpindah tempat, naik turun
tangga, mandi dan berpakaian

G. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi
a. Evaluasi:

11
  Kelemahan anggota gerak kiri, kekuatan otot ekstremitas superior dekstra
(4/3/3/2) dan inferior sinistra (4/3/2/2)
b. Program:
 Infra Red (IR) ekstremitas superior dan inferior dekstra
 Latihan penguatan otot ekstremitas dekstra
 Latihan LGS aktif pada ekstremitas superior dekstra
 Latihan LGS aktif pada ekstremitas inferior dekstra
 Latihan ambulasi, transfer

2. Okupasi Terapi
a. Evaluasi:
 Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari dalam hal berjalan, berpindah tempat,
naik turun tangga, mandi dan berpakaian
b. Program:
 Latihan peningkatan dan adaptasi AKS dengan aktivitas ketrampilan dan
memberikan edukasi untuk aktivitas pasien sehari-hari.

3. Psikologi
a. Evaluasi:
 Kecemasan akan kelemahan tubuhnya, khawatir tubuhnya tidak dapat kembali
seperti sebelum terkena penyakit.
 Kecemasan terhadap keterbatasan fisiknya saat ini dapat berdampak pada
pekerjaan.
b. Program:
 Memberi dukungan mental agar pasien dan keluarga pasien lebih siap menerima
keadaan pasien saat ini.

4. Sosial Medik
a. Evaluasi:
 Akses ke RS membutuhkan mobil dan bantuan orang lain karena menggunakan
kursi roda
b. Program:
 Rencana evaluasi kondisi lingkungan rumah dan kondisi sosial

12
 5. Ortotik Prostetik
a. Evaluasi:
 Gangguan berjalan dan berpindah tempat
b. Program:
 Saat ini menggunakan kursi roda. Rencana menggunakan walker
6. Speech Therapy
a. Evaluasi:
 Kemampuan pasien untuk bicara
b. Program:
 Oral Motor Exercise

H. EDUKASI
1. Sedapat mungkin untuk melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari secara mandiri.
2. Tetap optimis dalam menjalankan terapi, rajin berlatih dan kontrol secara teratur.
3. Konsultasi ke instalasi gizi untuk mengatur program diet untuk menanggulangi hipertensi
yang dialami oleh pasien
4. Teratur menjalankan terapi di poliklinik Rehab Medik

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Manado, 2 Desember 2017,

Supervisor,

dr. Ch. Adelle Damopolii, Sp.KFR

13