Laporan OK CITO

Jumat, 08 Desember 2017

1
 VK /P / 19 thn
Diagnosa : P0A1 abortion incomplit
Jenis Tindakan : Kuretase
Jenis Anestesi : General Anetesi
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sakit
perut sejak 3 hari SMRS.
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi, merokok: -

2
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit ringan
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 100/60 mmHg SpO2: 98%
N : 115 x/m
R : 20 x/m
SB : 36,7⁰C

3
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : clear
Kemampuan buka mulut :4
Jarak mentohyoid : 4.5 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678
= gigi lubang, = gigi tanggal
Skor Malampati :1
Obese :-
Gerak Leher :-
Leher pendek :-

4
• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø
3mm, kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)
Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”

5
Terima konsul : 11.50 WITA
Jawab konsul : 12.15 WITA
Makan dan Minum terakhir 19.00 WITA tgl 08/12/2017
Operasi : 19.09 WITA – 20.10 WITA
Lama operasi : 60 menit
Intraanestesi : TD : 130/80 mmHg, N : 112 x/m,
RR : 20 x/m , SpO2 : 98 %, Sb : 36,8oC
Post anestesi : TD : 122/88 mmHg, N : 74 x/m ,
RR : 20 x/m, SpO2 : 99 %, Sb : 36,8oC
Output :-
Dx post op : Post Kuretase

6
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 19/11/2017
Leukosit : 23500/uL PT :12,8/13,5
Erirosit : 3,53 APPT : 28,1/32,2
Hemoglobin : 10,7 g/dL
Hematokrit : 29,6 %
Trombosit : 345 x 10^3 /uL
SGOT : 21 U/L
SGPT : 15 U/L
Ur : 13 mg/dL
Cr :0,4 mg/dL
Na : 137 mEq/L
K : 3,62 mEq/L
Cl : 102,9 mEq/L