Deteksi dini Ca Thyroid

Dr Wahju Pramono SpPD

RS BP Batam

Nodul tiroid adalah benjolan kecil pada kelenjar tiroid yang teraba pada palpasi,
namun pada inspeksi bisa tampak normal. Nodul Tiroid sering ditemukan dan mungkin
disebabkan oleh berbagai kelainan kelenjar tiroid. Kebanyakan bersifat jinak, namun 5%
merupakan keganasan, lebih dari 90% dari keganasan pada tiroid dapat disembuhkan.
Evaluasi dari nodul thyroid memerlukan uji diagnostik yang spesifik, mengingat hanya
sekitar 5 % yang bersifat ganas, sehingga tujuan utama dilakukan evaluasi terhadap Nodul
Thyroid untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan pada penderita dapat diwujudkan.
Di Amerika Serikat, Nodul Thyroid dapat dideteksi dengan palpasi pada 4 – 7 % dari
populasi orang dewasa ( 10 – 18 juta orang ), ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
ultrasonografi ( USG ) sebesar 19- 67 %. Hanya 1 dari 20 kasus atau sekitar 5 – 10 % yang
secara klinis teridentifikasi sebagai nodul yang ganas.
Nodul Thyroid ditemukan 5 % pada wanita paruh baya, 4 kali lebih sering pada wanita
daripada laki-laki serta kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan
menurunnya asupan iodium, lebih sering menjadi ganas pada laki-laki usia > 70 tahun.
Peningkatan resiko terjadi pada mereka yang memiliki riwayat pengobatan radiasi pada daerah
leher, pertumbuhan nodul yang cepat, dan keluarga dengan riwayat kanker tiroid.
Sampai saat ini belum ada data epidemiologi tentang prevalensi Nodul Thyroid di
berbagai daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologis geografi dan konsumsi iodium
yang bervariasi.
Perubahan genetis berperan terhadap terjadinya nodul tiroid. Hiperplasia dapat terjadi
karena stimulasi dari luar seperti kekurangan iodium sehingga bersifat reversibel. Sedangkan
neoplasia terjadi oleh karena kelaianan intraseluler ( perubahan genetic berkaitan dengan
kromosom ) dan bersifat ireversibel.
Kebanyakan penderita tanpa gejala. Hanya kurang dari 1 % penderita yang memberikan
keluhan hipertiroid/ tirotoksikosis.
 Anamnesa riwayat penyakit yang komprehensif dapat menjadi petunjuk penting. Hal-hal
yang mengarahkan pada suatu nodul yang jinak : riwayat keluarga menderita tiroiditis, riwayat
keluarga menderita Nodul Thyroid jinak, gejala-gejala hipotiroid atau hipertiroid.
Hal-hal yang perlu ditanyakan dan berhubungan dengan keganasan tiroid meliputi :
1. Usia < 20 tahun atau > 70 tahun memiliki insiden tertinggi kanker tiroid.
2. Pria dua kali lebih besar terkena kanker tiroid daripada wanita.
3. Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak- kanak.
4. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat.
5. Penderita disertai suara parau
6. Penderita disertai disfagia.
7. Penderita disertai rasa nyeri.
8. Ada riwayat keluarga menderita kanker.
9. Penderita yang diduga hiperplasia, diterapi dengan hormon tiroksin tetap
membesar.
10. Penderita dengan sesak nafas.
Untuk mengetahui gangguan fungsi, harus ditanyakan adanya tanda- tanda hipertiroidi
antara lain : tremor, akral hangat dan basah, takikardia, susah konsentrasi, makan banyak namun
berat badan turun dan sering diare. Sedangkan gejala hipotiroidi antara lain : sikap
lamban/apatis, wajah sembab, konstipasi, kulit kering, sering mengantuk, berat badan bertambah,
dan non pitting edema pada tungkai.
Nodul Thyroid teraba jika diameter > 1 cm dan dipengaruhi oleh lokasi apakah
superfisial atau di dalam, anatomi leher penderita. Pemeriksaan fisik yang mengarah pada Nodul
Thyroid jinak meliputi : nodul dengan nyeri, lunak dan mudah bergerak, dan goiter yang
multinodular tanpa nodul yang dominan. Sedangkan faktor resiko ke arah keganasan meliputi :
nodul padat, berdungkul, tepi ireguler, fixed dan limfadenopati lokal. Secara klinis Nodul soliter
lebih sering terjadi daripada multinoduler, walaupun insiden terjadinya keganasan pada kedua
tipe sama.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan TSH
Pemeriksaan tirotropin serum (TSH) seyogyanya diperiksa pada semua penderita
dengan Nodul Thyrod. Bila kadar TSH normal, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan
FNAB. Bila kadarnya dibawah nilai normal/ subnormal maka kadar tiroksin bebas atau
triiodotironin bebas perlu diukur untuk mengetahui adanya hipertiroidisme. Apabila kadar TSH
melebihi nilai normal pertimbangkan suatu hipotiroid, dan perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan
kadar antibodi antitiroperoksidase serum untuk mengkonfirmasi adanya tiroiditis Hashimoto.
Kanker tiroid jarang terjadi pada nodul yang hiperfungsi ( hipertiroid ), sehingga diperlukan
pemeriksaan skintigrafi tiroid sebelum dilakukan pemeriksaan yang lain atau pembedahan. Jadi
fungsi tiroid yang abnormal tidak menyingkirkan kanker tiroid, walaupun pada kebanyakan
kasus hal ini jarang terjadi
Pemeriksaan tirokalsitonin serum (TCT )
Dilakukan pada penderita dengan riwayat keluarga menderita medullary thyroid
carcinoma (MTC) atau multiple endocrine neoplasia type 2 ( MEN2). Kadar TCT yang melebihi
normal ( > 28,57 pmol/L ) mengesankan suatu MTC. Peningkatan kadar TCT yang ringan-
sedang (2,85 –28,57 pmol/L ) merupakan “gray zone “, dimana prediksi kejadian MTC hanya 13
%. Tirokalsitonin (TCT) merupakan marker yang sangat baik pada diagnosa preoperative
medullary thyroid carcinoma.
Pemeriksaan T3 dan T4 serum
Pemeriksaan ini rutin dikerjakan unutk mengetahui apakah fungsi kelenjar tiroid
tetap normal, walaupun biasanya Nodul Thyroid tidak mempengaruhi produksi hormon tiroid.
Pemeriksaan petanda tumor/ marker.
Sampai saat ini pengetahuan mengenai etiologi molekuler Nodul Thyroid masih terbatas,
sehingga masih sulit menentukan marker untuk membedakan nodul jinak dengan nodul ganas.
Beberapa marker yang sedang dalam proses skrining seperti : galectin-3, thyroperoxidase
(MoAb47), PAX-8/peroxisome proliferator-activated receptor rearrangement, dan BRAF
mutation.
Ada dua marker yaitu human bone marrow endothelial cell (HBME-1) dan galectin-3
menjanjikan suatu kemampuan memprediksi adanya keganasan , dan dapat diterapkan dengan
mudah di setiap laboratorium / pusat-pusat pendidikan.
Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB)
Pada penderita eutiroid , FNAB merupakan langkah pertama yang harus dilakukan.
Menurut guidelines dari The American Association of Clinical Endocrinologist , FNAB
merupakan metode yang paling efektif untuk membedakan antara Nodul yang jinak dengan yang
 ganas/maligna dengan tingkat akurasi mendekati 95 %, Jika dilakukan oleh dokter yang
berpengalaman. FNAB memberikan nilai negatif palsu 1 % – 11 %, nilai positif palsu 1 % - 8 %,
dengan sensitifitas 68 % - 98 % dan spesifisitas 72 % - 100%.
Hasil FNAB dapat menunjukkan suatu Nodul Thyroid yang jinak , ganas, dan suspicious
atau indeterminate. Nodul soliter jinak ditemukan pada kurang lebih 69% - 74 % spesimen,
suspicious/indeterminate pada 22% - 27 % , dan hanya 4 % yang menunjukkan kanker tiroid.
Pada Nodul multinodular prevalensi terjadinya kanker tiroid secara klinis < 1% sehingga FNAB
juga sebaiknya dilakukan pada semua penderita NT multinodular, khususnya yang dicurigai
mengarah ke keganasan. Hasil FNAB yang “ suspicious/indeterminate “ meliputi ±10 % dari
semua hasil sitologi , umumnya disebut “ follicular neoplasms “ yaitu : nodul hiperplastik,
adenoma folikuler, karsinoma folikuler dan varian-varian folikuler dari papillary carcinoma.
Cytologic diagnostic categories for thyroid fine-needle aspiration biopsy specimens :
( Castro MR, Garib H,2000)

Benign ( Negative ) Suspicious ( Indeterminate ) Malignant ( Positive )

- Normal thyroid - Follicular cell neoplasm - Papilarry thyroid Ca.
- Colloid nodule - Hurthle cell neoplasm - Medularry thyroid Ca.
- Cyst - Findings suggestive of but not - Anaplastic thyroid Ca.
- Subacute thyroiditis conclusive for a malignant lesion
- Hashimoto’ thyroiditi

Types of Thyroid Nodules ( Welker MJ, Orlov D, 2003 )

Adenoma Carcinoma Colloid nodule

- Macrofollicular adenoma ( simple - Papillary ( 75 % ) - Dominant nodule in
Colloid ) - Follicular ( 10% ) a multinodular goiter
- Microfollicular adenoma ( fetal ) - Medullary (5-10% ) Other
- Embryonal adenoma ( trabecular ) - Anaplastic (5%) - Inflammatory thyroid disorders
- Hurthle cell adenoma (oxyphilic, - Other - Subacute Thyroiditis
Oncocytic) - Thyroid lymphoma (5%) - Chronic lymphocytic thyroiditis
- Atypical adenoma Cyst - Granulomatous disease
- Adenoma with papillae - Simple cyst - Developmental abnormalities
- Signet - ring adenoma - Cystic/solid tumors - Dermoid
(hemorrhagic, necrotic ) - Rare unilateral agenesis

Ultrasonografi tiroid ( thyroid ultrasound )

USG dapat mendeteksi adanya nodul yang tidak teraba pada palpasi, baik jenis nodul
yang solid, kistik atau campuran dengan akurasi lebih dari 90 %. USG merupakan metode paling
baik untuk menentukan ukuran nodul dan volume suatu nodul. USG juga berfungsi sebagai
penuntun bagi prosedur diagnostik lainnya seperti FNAB (USG-guided FNAB) atau menjadi
penuntun bagi prosedur terapi seperti : aspirasi kista, injeksi etanol, atau terapi laser. Selain itu,
monitoring efek terapi juga dapat dilakukan dengan USG tiroid.
Tanda-tanda yang tampak pada USG dapat berupa hipoechogenisitas, mikrokalsifikasi,
tepi yang ireguler. Jika menggunakan USG Doppler dapat divisualisasikan aliran darah pada
nodul , khususnya adanya bukti invasi ke jaringan sekitar atau adanya limfadenopati regional.
Hal ini terkait dengan resiko ke arah keganasan. Namun demikian , USG kurang baik dalam
membedakan antara lesi jinak dan lesi ganas.
Pada evaluasi penyakit tiroid maupun non tiroid pada daerah leher dengan USG, terjadi
peningkatan temuan Nodul Thyroid secara insidental yang tidak dicurigai sebelumnya. “Thyroid
incidentalomas “ telah dilaporkan mencapai 40 %.
Computed Tomography Scan ( CT Scan ) dan Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
CT Scan dan MRI jarang digunakan daalam mengevaluasi Nodul Thyroid, kecuali pada
kasus-kasus goiter substernal, dimana pemeriksaan ini dapat mendeteksi perluasan goiter dengan
lebih tepat dibandingkan sarana diagnostik lainnya dan dapat mengevaluasi adanya penekanan
pada trakea. Pemeriksaan ini juga kurang reliabel untuk membedakan antara nodul jinak dan
nodul ganas. Dengan Positron-emission tomography (PET) yang menggunakan
fludeoxyglucose F 18 dapat membantu membedakan nodul jinak dan ganas , namun
penggunaannya terbatas karena faktor biaya dan ketersediaan sarana.
Skintigrafi /Radionuclide scanning ( thyroid scanning )
Skintigrafi atau radionuclide scanning dilakukan untuk mengidentifikasi suatu Nodul
Thyroid fungsional atau tidak. Nodul yang fungsional , dengan atau tanpa supresi ambilan
extranodular hampir selalu merupakan nodul yang jinak. Sedangkan nodul yang nonfungsional (
± 90 % nodul ) memiliki 5 % resiko menjadi ganas. Scan dapat dikerjakan dengan iodine-123,
iodine –131, atau technetium-99m-labeled pertechnetate. Isotop iodine mencerminkan
kemampuan nodul untuk mentransportasi dan mengorganisasi iodine, sedangkan technetium
hanya mencerminkan kemampuan transportasi saja
Thyroid scan mengukur jumlah iodine yang terperangkap di dalam nodul. Scan yang
normal menunjukkan ambilan iodine ( biasanya isotop technetium 99m ) sama pada kedua lobus
kelenjar tiroid. Nodul diklasifikasikan sebagai “dingin” ( ambilan menurun, 85 % nodul ), “
hangat “ ( ambilan sama dengan jaringan sekitar, 10 % nodul ), atau “panas” ( ambilan
meningkat, < 5 % nodul ). Nodul panas mengesankan suatu autonomously hyperfunctioning
adenoma yang jarang ganas. Nodul dingin terjadi pada sebagian besar Nodul Thyroid, namun
hanya 5 %- 15 % saja yang menunjukkan keganasan. Radionuclide scanning kurang reliabel
untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas. Radionuclide scanning biasanya digunakan
bila FNAB menunjukkan hasil yang indeterminate.
Ringkasan
Evaluasi terhadap penderita dengan Nodul Thyroid ditujukan pada dua aspek :
menyingkirkan adanya malignansi (keganasan) dan menentukan status fungsional suatu nodul,
dan bila mungkin menentukan karakteristik patomorfologi nodul yang nantinya berguna untuk
stratifikasi pendekatan terapi yang terbaik.
Evaluasi diagnostik terhadap suatu Nodul Thyroid harus bersifat komprehensif. Diawali
dengan anamnesa riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik/ palpasi kelenjar tiroid yang baik .
Kemampuan ini mengarahkan pada investigasi selanjutnya dan mengeliminasi uji-uji diagnostik
yang tidak perlu. Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa suatu
NT, meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan FNAB , dan pemeriksaan pencitraan . Juga
akhir-akhir ini berkembang pemeriksaan petanda tumor : HBME-1 dan Galectin-3 yang mampu
memprediksi adanya keganasan tiroid.
Dengan evaluasi diagnostik yang baik dan terarah akan memberikan diagnosis dini nodul
tiroid apakah bersifat ganas atau tidak yang dapat menghemat beban biaya diagnostik secara
bermakna, menghemat waktu berobat penderita, dan meningkatkan ketelitian diagnosa nodul
tiroid.