PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RANAU TENGAH
TERAKREDITASI : B
Jl. Raya Kota Batu Desa Hangkusa Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kab. OKU Selatan Kode Pos 32175

BIODATA
Siswa Baru
SMA NEGERI 1 RANAU TENGAH
TAHUN PELAJARAN 2014 - 2015

NOMOR PENDAFTARAN : …………………………………………..

NAMA SISWA : …………………………………………..

NISN : …………………………………………..

ASAL SEKOLAH : …………………………………………..

1
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Dirjen Dikdasmen
Nomor : 3384 / C / PP / 1997
Tanggal : 20 Mei 1997

SURAT PERNYATAN CALON SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
4. A g a m a : …………………………………………………………………….
5. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………….
6. Asal Sekolah : …………………………………………………………………….
7. Nomor NISN : …………………………………………………………………….
8. Diterima di kelas : …………………………………………………………………….
9. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………….
10. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………….
11. Agama Orang Tua : …………………………………………………………………….
12. Nama wali Siswa : …………………………………………………………………….
13. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………….
14. Hubungan dengan Wali : …………………………………………………………………….
15. Alamat Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

M E N YATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa, saya nama ..........................................................................................
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama diri sendiri, keluarga dan nama baik sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, kegiatan OSIS
dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama ............................
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah saya sanggup menerima sangksi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
7. Sanggup mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 Ranau Tengah minimal 1 ( satu ) tahun.
8. Sanggup mematuhi dan meaksanakan semua peraturan sekolah.
9. Berjanji tidak akan mengadakan kerusuhan di dalam dan diluar lingkungan sekolah, tidak akan
menggunakan obat-obatan terlarang, minuman keras, bertindak asusila, membawa senjata tajam yang
bukan peruntukannya dan berkelahi.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan kesadaran saya dan penuh tanggungjawab, serta
diketahui oleh orang tua / wali saya.

Mengetahui Hangkusa,
Orang Tua / Wali Siswa, Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000

2
………………………… ……………………………
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 2 : Surat Keputusan Dirjen Dikdasmen
Nomor : 3384 / C / PP / 1997
Tanggal : 20 Mei 1997

SURAT PERNYATAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………….
2. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
4. A g a m a : …………………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………………….
6. Nama Siswa : …………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
8. Di terima dikelas : X ( Sepuluh )
9. Hubungan dengan calon siswa : …………………………………………………………………….

Dengan sungguh - sungguh dan penuh kesadaran

M E N YATAKAN
Bahwa saya selaku Orang tua / Wali *) dari siswa yang bernama ......................................................... Kelas
........... ( ............ )SMA Negeri 1 Ranau Tengah, Saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Wilayah Mandala,termasuk pakaian seragam sekolah,OSIS dan kegiatan sehari - masuk
sekolah.
2. Akan mengikuti pendidikan Agama..................................
3. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka tertentu ( skorsing ).
b. Dikembalikan kepada saya.
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan disekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan kesadaran saya dan penuh tanggungjawab, serta
diketahui oleh orang tua / wali saya.

Hangkusa,
Calon Siswa , Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

………………………… ……………………………

3
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RANAU TENGAH
TERAKREDITASI : B
Jl. Raya Kota Batu Desa Hangkusa Kecamatan BPR Ranau Tengah OKU Selatan Kode Pos 32175
E-mail : sman1ranautengah@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA
Nama Lengkap Siswa : …………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : …………………………………………………..
Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN ) : …………………………………………………..
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Ranau Tengah
Alamat Sekolah : Jl. Raya Kota Batu Desa Hangkusa Kecamatan BPR
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
A. Keterangan Pribadi

1. Nama Lengkap Siswa : …………………………………………………..

2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat / Tanggal Lahir
5. A g a m a :
6. Kewarganegaraan
7. Anak ke berapa
8. Jumlah saudara kandung
9. Jumlah saudara tiri
10. Jumlah saudara angkat
11. Anak yatim / piatu / yatim piatu
12. Bahasa sehari - hari di rumah
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
…………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: ..............................................................................
: ..............................................................................

B. Keterangan Tempat Tinggal

13. A l a m a t :
14. Alamat tersebut
15. Jarak dengan sekolah
16. Ke Sekolah menggunakan
...............................................................................
: a. Tempat Tinggal orang tua, Nama ..................
b. Tinggal dengan orang lain, Nama ..................
: ……..Km
: Jalan Kaki / Kendaraan Umum / Kendaraan Pribadi*)

C. Keterangan Kesehatan
17. Golongan Darah
18. Penyakit yang pernah diderita
19. Kelainan Jasmani
20. Tinggi dan Berat Badan
: ( A / B / AB / O *)
: TBC / Cacar / Tipes / Lever / Malaria / ..................*)
: ...............................................................................
: ………….. cm ………….. kg

D. Keterangan Pendidikan sebelumnya

21. Asal Sekolah
22. Tanggal dan Nomor STTB
23. Tanggal dan Nomor STK
24. Jumlah Nilai Ujian Nasional
25. Lama belajar
26. Pindah sekolah dari
27. Alasan Pindah
28. Diterima Sekolah ini tanggal
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: …………………… Tahun
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

4
E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

29 Nama
30 Tempat / tanggal lahir
31 Agama
32 Kewarganegaraan
33 Ijazah tertinggi
34 Pekerjaan
35 Penghasilan Perbulan
36 Alamat Tempat tinggal
37 Masih Hidup / Meninggal

F. Keterangan Tentang Wali Siswa

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

38 Nama
39 Tempat / tanggal lahir
40 Agama
41 Kewarganegaraan
42 Ijazah tertinggi
43 Pekerjaan
44 Penghasilan Perbulan
45 Alamat Tempat tinggal
46 Masih Hidup / Meninggal

G. Kegemaran
47 Bakat khusus dan Prestasi yang menonjol di bidang :
a. Kesenian : ………………………………………………………………..
b. Olahraga : ………………………………………………………………..
c. Organisasi / kemasyarakatan : ………………………………………………………………..

Mengetahui Hangkusa,
Orang Tua / Wali Siswa, Siswa Pendaftar

( ………………………… ) ( …………………………… )

5
*) Coret yang tidak perlu

ALBUM FOTO
Nama Siswa : …………………………
Asal Sekolah : …………………………

3X4 3X4 3X4 3X4

3X4 3X4 3X4 3X4

2X3 2X3 2X3 2X3

Warna Warna Warna Warna

2X3 2X3 2X3 2X3

Perhatian : Harap Lem bagian atas foto saja !!

6
7