PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN BPR RANAU TENGAH

KELURAHAN SIMPANG SENDER
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUNILA WATI, Am. Keb

NIP : 197901292004012007
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Rusdi Abili No. 354 Simpang Sender
Hubungan dengan si bayi : Bidan Penolong Persalinan

Melaporkan bahwa telah lahir :

Pada hari : Kamis

Tanggal : 10 Januari 2013
Pukul : 01. 30 Wib
Bertempat di : Simpang Sender
Jenis kelahiran : Tunggal
Nama : KEYKO OZORA
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 ( Pertama )

Dari seorang Ibu (DATA IBU SI ANAK ) :

Nama lengkap : IRMA VAMILNA, A. Ma

NIP : 198512202009042001
Tanggal lahir/umur : 20 Desember 1985 / 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Golongan Darah : B+
Pendidikan Terakhir : S.1
Nama : 1. AYAH = JUNAIDI ( Alm )
2. IBU = RUSMIATI
Istri Dari (DATA AYAH SI ANAK ) :

Nama lengkap : ERNANTO

NIP : 198607162008011002
Tanggal lahir/umur : 16 Juli 1987 / 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Golongan Darah : O
Pendidikan Terakhir : SMA
Nama : 1. AYAH = ISKANDAR
2. IBU = SIDARNI

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran
2. Foto Copy KTP ibu Bapak dan KK
3. Foto Copy Buku Nikah/Akta Perkawinan orang tua

Muaradua, .................................. 2013

Pelapor

SUNILA WATI, Am. Keb

Saksi I Saksi II

1. Nama : Ny. Hj. JAWMAR 1. Nama : Heriyanto, SIP

2. Umur : 65 Tahun 2. Umur : 35 Tahun
3. Pekerjaan : Pensiunan 3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : Kel. Simpang Sender 4. Alamat : Kel. Simpang Sender

Tanda Tangan Tanda Tangan

 ( ............................... ) ( ............................... )

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

NAMA : IRMA VAMILNA, A.Ma

UMUR : 27 TAHUN
NAMA SUAMI : ERNANTO
ALAMAT : KELURAHAN SIMPANG SENDER
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH KABUPATEN OKU SELATAN

1. OBAT OBATAN
Cintocimin : 1 Ampul : Rp. 20.000,-
Methergin : 1 Ampul : Rp. 20.000,-
Yusimok : 2 Keping : Rp. 20.000,-
Emturnas : 1 Keping : Rp. 20.000,-
Fondazen : 1 Keping : Rp. 20.000,-
Vita C : 1 Keping : Rp. 20.000,-
Biknat : 1 Keping : Rp. 20.000,-
Bethadine : 60 Ml : Rp. 20.000,-
Kassa Steril : Rp. 20.000,-
Kapas : Rp. 20.000,-
Cat Gut : Rp. 20.000,-
Lidocain : Rp. 10.000,-
Infuse Set :- : Rp. -
Abocat : 1 Buah : Rp. -
Cairan infus :- : Rp. -
Cek Hb : 1 Kali : Rp. 50.000,-
JUMLAH : Rp. 180.000,-

2. BIAYA RAWAT INAP 4 x 24 Jam : Rp. 140.000,-

3. JASA DOKTER : Rp. 500.000,-
4. JASA BIDAN : Rp. 500.000,-
Jumlah 1+2+3+4 : Rp. 1.220.000,-

Simpang Sender, ............................. 2013

Penanggung Jawab BPS

SUNILA WATI, Am. Keb

NIP. 197901292004012007
 SUNILA WATI, Am. Keb
JALAN RUSDI ABILI NO. 354 SIMPANG SENDER
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH KABUPATEN OKU SELATAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUNILA WATI, Am. Keb

NIP : 197901292004012007
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jalan Rusdi Abili No. 354 Kelurahan Simpang
Sender

Dengan ini menerangkan bahwa telah lahir bayi :

Nama : KEYKO OZORA

Pada hari : Kamis
Tanggal : 10 Januari 2013
Tempat Lahir : Simpang Sender
Anak ke : 1 ( Pertama )
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 2.500 Gram
PB : 46 Cm

DARI ORANG TUA

AYAH
Nama : ERNANTO
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Simpang Sender
Kecamatan BPR Ranau Tengah

IBU

Nama : IRMA VAMILNA

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Simpang Sender
Kecamatan BPR Ranau Tengah

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Simpang Sender, ............................. 2013

Yang Menerangkan

SUNILA WATI, Am. Keb

NIP. 197901292004012007
 Simpang Sender, 01 Januari 2013

Perihal : Permohonan Izin Cuti Hamil

Dan Melahirkan Kepada

Yth. Kepala UPT Disdik BPR Ranau Tengah

di-

Simpang Sender

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMA VAMILNA, A. Ma

NIP : 198512202009042001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 1 Simpang Sender

Dengan ini mengajukan permohonan untuk izin cuti hamil dan melahirkan, mengingat usia
kehamilan saya sudah memasuki 8 Bulan 2 Minggu sesuai dengan surat keterangan dari Bidan
Desa.

Demkianlah Surat Permohonan izin cuti hamil dan melahirkan ini dibuat dengan sebenarnya dan
atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Pemohon

IRMA VAMILNA, A. Ma
Nip. 198512202009042001
 Simpang Sender, 01 Januari 2013

Perihal : Permohonan Izin Cuti Hamil

Dan Melahirkan Kepada

Yth. Kepala SD Negeri 1 Simpang Sender

di-

Simpang Sender

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMA VAMILNA, A. Ma

NIP : 198512202009042001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 1 Simpang Sender

Dengan ini mengajukan permohonan untuk izin cuti hamil dan melahirkan, mengingat usia
kehamilan saya sudah memasuki 8 Bulan 2 Minggu sesuai dengan surat keterangan dari Bidan
Desa.

Demkianlah Surat Permohonan izin cuti hamil dan melahirkan ini dibuat dengan sebenarnya dan
atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Pemohon

IRMA VAMILNA, A. Ma
Nip. 198512202009042001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 SIMPANG SENDER
TERAKREDITASI : B
Jl. Rusdi Abili Kelurahan Simpang Sender Kec. BPR Ranau Tengah Kode Pos 32175

Simpang Sender, 4 Januari 2013

Kepada.
Yth. Kepala UPT Disdik Cam
BPR Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
di
Simpang Sender.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / SDN.1 / Disdik. OS / 2013

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Usul Permohonan Izin Cuti dan Melahirkan A.n 1 Berkas Disampaikan dengan
Nama : IRMA VAMILNA, A. Ma hormat, untuk di proses
NIP. : 198512202009042001 lebih lanjut.
Pangkat / Gol : Pengatur / II.c Demikian terimakasih
Jabatan : Guru P. Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 1 Simpang Sender

Kepala SDN 1 Simpang Sender

MARSALENA, S. Pd.
NIP. 196806061992102003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 SIMPANG SENDER
TERAKREDITASI : B
Jl. Rusdi Abili Kelurahan Simpang Sender Kec. BPR Ranau Tengah Kode Pos 32175

SURAT PERMOHONAN CUTI HAMIL DAN MELAHIRKAN

Nomor : 800 / / SDN.1 / Disdik. OS / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 1 Simpang Sender Kelurahan Simpang
Sender Kecamatan BPR Ranau Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : IRMA VAMILNA, A. Ma

NIP : 198512202009042001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 1 Simpang Sender

Yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk izin cuti hamil dan melahirkan, yang
berdasarkan Pemeriksaan dari Bidan Desa bahwa yang bersangkutan Hamil dan telah memasuki
Usia kehamilan 8 bulan 2 Minggu dan untuk Kelahirannya diperkirakan pada Minggu Pertama
Bulan Pebruari 2013.
.

Demkianlah Surat ini dibuat dengan sebenarnya dan diucapkan terima kasih.

Simpang Sender, 4 Januari 2013

Kepala SDN 1 Simpang Sender

MARSALENA, S. Pd.
NIP. 196806061992102003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
UPTD PUSKESMAS BPR RANAU TENGAH
KECAMATAN BPR RANAU TENGAH
Alamat : Jalan H. Rusdi Abili No. Kel. Simpang Sender

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan SUNILA WATI, Am. Keb, Menerangkan bahwa :

Nama : IRMA VAMILNA, A. Ma

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Guru SD Negeri 1 Simpang Sender

Istri Dari

Nama : ERNANTO
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : PNS

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis bahwa yang bersangkutan Hamil dan telah memasuki Usia
kehamilan 8 bulan 2 Minggu dan untuk Kelahirannya diperkirakan pada Minggu Pertama Bulan
Pebruari 2013.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Simpang Sender, 14 Januari 2013

Bidan

SUNILA WATI, Am. Keb

NIP. 197901292004012007