FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA (ASLI MEBERSHIP)

No :

Tanggal :

Data Diisi oleh Calon Anggota Keterangan

Badan hukum -
1. Nama Anggota : PT/CV/Yay/dll.
Nama dirut, Ketua,
Penanggung Jawab pimpinan, GM dll
2. : yg bertanggung
Badan Usaha
jawab.
Nama jabatan
seperti Dirut,
Jabatan : Ketua, Komisaris
dll.
3. Alamat Kantor :

Telp :
Fax :
Email :
Web :
Dapat berupa
4. Penjelasan Jenis Usaha : rincian lebih detail
dari Senior Living.
5. Data Umum Anggota
a. Total Karyawan saat ini : Orang
b. Konsumen/Member / Pasien : Orang
c. Kapasitas layanan/bulan - Saat ini : Orang
Orang
d. Kapasitas layanan/bulan –Rencana : (Dalam 3 tahun ke
depan).
Hal yang perlu
Kendala utama
e. disinergikan antara yang dihadapi
anggota ASLI :
6. Anggota Pengurus yang diusulkan/diajukan untuk :
a. Dewan Pembina, sebagai calon : Bersumber/berasal
dari organisasi
Ketua : pemerintah,
lembaga lanjut
Anggota : usia, lembaga lain
: yang relevan.

A S L I - ASOSIASI SENIOR LIVING INDONESIA | Sekretariat : Jl. Taman Golf Timur 1 No 100, Care Center, Senior Living @ D’Khayangan
Jababeka Residense, Cikarang, Kab.Bekasi, Jawa Barat, Indonesia.
Telp +62 21 021 28518040 Ext 272 email:info@asosiasiseniorlivingindonesia.com Website: www.asosisasiseniorlivingindonesia.com
 b. Dewan Penasehat, sebagai calon : Bersumber/berasal
Ketua : dari organisasi
anggota atau
Anggota :
afiliasinya.

c. Pengurus Harian, sebagai calon

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :
Wakil Bendahara :
Ketua Bidang :
Marketing &
:
Communication
Budaya dan Bersumber/berasal
:
Aktivitas dari organisasi
Organisasi dan anggota atau
: afiliasinya.
Network Untuk diputuskan dalam
Sarana dan rapat Anggota Pendiri
:
Prasarana
Koordinator
Wilayah DKI
:
Jakarta
Wilayah Jawa
:
Barat
Wilayah Banten :
Wilayah Bali :
Wilayah …… :

Calon Anggota bersedia membayar Iuran kepada ASLI sebesar Rp 15.000.000,-. (lima belas juta rupiah) , hanya sekali pada
saat pendataran menjadi Anggota ASLI.

………., April 2015

Nama Perusahaan

(Tanda tangan)

Nama Lengkap & Jabatan Penanggung Jawab Perusahaan

A S L I - ASOSIASI SENIOR LIVING INDONESIA | Sekretariat : Jl. Taman Golf Timur 1 No 100, Care Center, Senior Living @ D’Khayangan
Jababeka Residense, Cikarang, Kab.Bekasi, Jawa Barat, Indonesia.
Telp +62 21 021 28518040 Ext 272 email:info@asosiasiseniorlivingindonesia.com Website: www.asosisasiseniorlivingindonesia.com