SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : ADHITO NUGROHO, S.Kom

2. NIP Baru : 19840214 201001 1 011
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata Muda Tk. I / III b
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2014
5. Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 14 Februari 1984
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap Lingkungan Karangrejo RT 003 RW 001
Kelurahan : Kapas
Kecamatan : Sukomoro
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Januari 2010

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.228.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyusun Bahan Evaluasi dan Laporan
15. Jumlah Keluarga : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk. I / III b
17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 07 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si ADHITO NUGROHO, S.Kom

Pembina Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19840214 201001 1 011

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN ISTRI

 NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL ISTRI PENGHASILAN
NO PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN KE PERBULAN

1 NENY NGANJUK 07-07-1986 1986 PNS 15-02-2013 1 Rp. 3.000.000

YULICHA 0707
NUR 2010
RAHMAWATI 01 2
035

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM PEND
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN / TERAKHIR
KE DAPAT (KHUSUS)
TIDAK

1 MUHAMMAD NGANJUK 13-03-2014 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BLM -

-
HYLMI
ALHAMIZAN
NUGROHO

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN
ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : NENY YULICHA NUR RAHMAWATI, S.Hut, MMA

2. NIP Baru : 19860707 201001 2 035
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata / III c
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2016
5. Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 7 Juli 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap Lingkungan Karangrejo RT 003 RW 001
Kelurahan : Kapas
Kecamatan : Sukomoro
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Januari 2010

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.661.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyuluh Kehutanan Ahli Muda
15. Jumlah Keluarga : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata / III c
17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 07 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si NENY YULICHA N R, S.Hut, MMA

Pembina Tk. I Penata
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19860707 201001 2 035

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN SUAMI

NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL ISTRI PENGHASILAN

NO PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN KE PERBULAN

1 ADHITO KEDIRI 14-02-1984 1984 PNS 15-02-2013 1 Rp. 3.000.000

 NUGROHO 0214
2010
01 1
011

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM PEND
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN / TERAKHIR
KE DAPAT (KHUSUS)
TIDAK

1 MUHAMMAD NGANJUK 13-03-2014 AK 1 LAKI-LAKI TDK BLM -

-
HYLMI DAPAT
ALHAMIZAN
NUGROHO

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : SUMINTA, S.Hut

2. NIP Baru : 19800527 200812 1 001
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata /IIIc
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2017
5. Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 27 Mei 1980
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Gubernur Suryo 2 No. 33
Kelurahan : Kauman
Kecamatan : Nganjuk
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Desember 2008

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.314.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyusun Bahan Evaluasi dan Pelaporan
15. Jumlah Keluarga : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata / III c
17. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 08 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si SUMINTA, S.Hut

Pembina Tk. I Penata
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19800527 200812 1 001

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN ISTRI

NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL ISTRI PENGHASILAN

NO PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN KE PERBULAN

1 SAYUTI NGANJUK 05-09-1986 3518 PNS 10-06-2010 1 -

NINGSIH 1345
0986
0001

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

 Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PEND PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK TERAKHI PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN /
KE DAPAT R (KHUSUS)
TIDAK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DIAN MARDIANI, S.Hut
2. NIP Baru : 19760827 200003 2 005
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata Muda Tk. I /IIIb
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2014
 5. Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 27 Agustus 1976
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Barito Lingk. Keringan RT/RW 06/06
Kelurahan : Mangundikaran
Kecamatan : Nganjuk
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Maret 2000

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.113.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengelola Kepegawaian
15. Jumlah Keluarga : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk. I / III b
17. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 05 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 20 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si DIAN MARDIANI, S.Hut

Pembina Tk. I Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19760827 200003 2 005

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN SUAMI

SUA
NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL PENGHASILAN
NO PEKERJAAN MI
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN PERBULAN
KE

1 IMAM KEDIRI 11-07-1973 3518 POLRI 18-10-2002 1 -

SYAFI’I, SH 1311
0773
0003

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji
 SUDAH /
DARI DAPAT / PEND PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK TERAKHI PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN /
KE DAPAT R (KHUSUS)
TIDAK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUPRIYADI
2. NIP Baru : 19720820 200901 1 003
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Pengatur /IIc
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2017
5. Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 20 Agustus 1972
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dsn.Balongrejo RT/RW 029/010
 Kelurahan : Balonggebang
Kecamatan : Gondang
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Januari 2009

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.091.200
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengolah Data
15. Jumlah Keluarga : 4 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk. I / III b
17. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 04 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si SUPRIYADI

Pembina Tk. I Pengatur / IIc
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19720820 200901 1 003

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN ISTRI

SUA
NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL PENGHASILAN
NO PEKERJAAN MI
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN PERBULAN
KE

1 DARWATI NGANJUK 22-02-1983 3518 - 25-03-2000 1 -

1762
0283
0001

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PEND PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK TERAKHI PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN /
KE DAPAT R (KHUSUS)
TIDAK
 1 DEVINA NGANJUK 26-12-2000 AK 1 PEREMP DAPAT BLM SLTA
KARUNIA UAN KAWIN
SUPRIYADI

2 DESTHA NGANJUK 15-10-2010 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BLM PAUD

RIMBA OKTA KAWIN
SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Dra. NURMAWATI SRI REJEKI
2. NIP Baru : 19681014 199803 2 002
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata Tk. I /III d
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2010
5. Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 14 Oktober 1968
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Ds. Kalianyar RT/RW 002/001
Kelurahan : Kalianyar
Kecamatan : Kertosono
Kabupaten : Nganjuk
 9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Maret 1998
10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 4.102.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengelola akuisisi arsip
15. Jumlah Keluarga : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tk. I / III d
17. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 05 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si Dra. NURMAWATI SRI REJEKI

Pembina Tk. I Penata Tk. I / III d
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19681014 199803 2 002

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI

SUA
NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL PENGHASILAN
NO PEKERJAAN MI
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN PERBULAN
KE

1 Drs.JOKO TULUNGA 12-05-1968 3518 SWASTA 07-01-1996 1 -

SETIYONO GUNG 0812
8988
0001

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PEND PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK TERAKHI PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN /
KE DAPAT R (KHUSUS)
TIDAK

1 FIKRI NGANJUK 28-03-1997 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BLM MAHASIS

PERWIRA KAWIN WA
WIDYA
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SKPD : DINAS KEHUTANAN

ALAMAT LENGKAP KANTOR NO. TELP : Jl. GATOT SUBROTO NO 106
TELP 0358-322870
INSTANSI INDUK : DINAS KEHUTANAN PROV. JATIM
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : MOH. HARIS, S.Kom
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MOKHAMMAD DUKHA, SP, MM
2. NIP Baru : 19671029 200901 1 003
3. Pangkat/Gol. (ruang) : Penata /III c
4. TMT Golongan (Ruang) : 1 April 2017
5. Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 29 Oktober 1967
6. Jenis Kelamin : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Barito I No. 07
Kelurahan : Mangundikaran
Kecamatan : Nganjuk
Kabupaten : Nganjuk

9. TMT CAPEG / CPNS : 01 Januari 2009

10. Jenis Kepegawaian : PNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 3.869.800
 14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengadministrasi umum
15. Jumlah Keluarga : 4 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata / III c
17. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 04 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya buka menjadi hak saya.
Surabaya,
MENGETAHUI/MENGESAHKAN : Pegawai yang bersangkutan
a.n. KEPALA DINAS KEHUTANAN
PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIS

Drs. EKO PRASETYO, M.Si MOKHAMMAD DUKHA, SP, MM

Pembina Tk. I Penata / III c
NIP. 19600822 199003 1 004 NIP. 19671029 200901 1 003

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA

KAWIN SAH DENGAN ISTRI

NAMA TEMPAT TANGGAL NIP/ TGL ISTRI PENGHASILAN

NO PEKERJAAN
SUAMI/ISTRI LAHIR LAHIR NIK PERKAWINAN KE PERBULAN

1 IIS SUMIATI NGANJUK 02-02-1970 3518 SWASTA 12-04-2008 1 -

1342
0270
0008

ANAK-ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak Kandung (AK), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

SUDAH /
DARI DAPAT / PEND PUTUSAN
TEMPAT STATUS JENIS BLM
NO NAMA ANAK TGL LAHIR ISTRI TDK TERAKHI PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN /
KE DAPAT R (KHUSUS)
TIDAK

1 M JIHAN KEDIRI 18-06-2001 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BLM SLTP

PUTRA DEWA KAWIN

2 SITI ISMA NGANJUK 05-09-2009 AK 1 PEREMP DAPAT BLM SD

DAVINA UAN KAWIN
RAHMAWATI