PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

HARI/TANGGAL :
JAM Pengkajian :
PENGKAJI :
RUANG :

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
No.CM :
Diagnostik Medis :
Tgl masuk RS :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama

b. Kronologi penyakit saat ini

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS

b. ISTIRAHAT

c. TIDUR

3. CAIRAN

4. NUTRISI
 5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:

b. Eliminasi Urine:

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN.

b. KARDIVASKULER

7. PERSONAL HYGIENE

8. SEX

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
a. Status Emosi.

b. Konsep diri:

2. Hubungan sosial:

3. Spiritual:
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: GCS:
2. Kondisi klien secara umum:
3. Tanda – tanda vital: T D: mmHg, N: x/mnt, RR: x/mnt, S: C
4. Pertumbuhan fisik: TB: cm,BB: kg,postur tubuh:
5. Keadaan kulit:

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kelapa
a. Bentuk:
b. Mata:
c. Telinga:
d. Hidung:
e. Mulut:

2. Leher

3. Dada
a. Inspeksi:

b. Auskultasi:

c. Perkusi:

d. Palpasi:

4. Abdomen
a. Inspeksi:

b. Auskultasi:

c. Perkusi:

d. Palpasi:
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi:

b. Palpasi:

6. Ekstremitas:
a. Atas:

b. Bawah:
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Lab/Diagnostikyang Signifikan

Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasanuntuknilai

abnormal
HasilStudidiagnostik (X-rays/ProcedurKhusus/Patologi)
V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

VI. Discharge Planning

Tidakadamasalah Gangguan Mobilitas Lainnya : …………………….

Pengobatan Masalahfinansial

Lingkunganrumah Lainnya

Kurangdukungankeluarga

Yang harus dilakukan klien :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………

Tandatangan Ko-ners Tanggal pengkajian terlengkapi

 FORMAT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA

No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

 RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAM RENCANA INTERVENSI

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

EVALUASI
No TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA
TINDAKAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HR/TGL CATATAN PERKEMBANGAN TANDA-TANGAN