Self Asessment Ponkesdes
Self Asessment Ponkesdes
TAHUN……………………
DESA : ………………………………..................................…..
NAMA PONKESDES : …………………………../…......…………..………….
/PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ……………….....……………….............................…..
C
D. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2
strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak 1
mudah dilihat
- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 86
G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di 2
ttd Kapus, difilekan dan dipahami
- Ada tupoksi bidan dan perawat di 1
ttd Kapus, difilekan tapi tidak
dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
SUBTOTAL I = 26
(ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN)
Standar Ponkesdes 87
II SUMBER DAYA DI
PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air
mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan - 4-5 ruangan 1
obat - <4 ruangan 0
c.Ruang bersalin dan nifas
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC
3 Fasilitas sanitasi
a.Sarana Air - Ada, memenuhi syarat kesehatan 2
bersih(mengalir) (kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)
- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 88
4 Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar 1
inventaris ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak 0
ada daftar inventaris ruangan
b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan 1
sterilisasi, ada daftar inventaris
barang
- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, 0
tidak ada daftar inventaris barang
5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
2. Lemari obat dan - Ada, 8-15 1
obat standar - Ada, <8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama
ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi
badan dan berat
badan
13. Skreening kit
DDTK
14. Heachting set /set
rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb
Sahli
Standar Ponkesdes 89
7 Sarana Administrasi
(Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
3. Kartu status - Ada, <4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register
/KOHORT
6. Form laporan program
UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu, Keluarga,
Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
3 Domisili
a. Domisili bidan dan - Bidan dan Perawat tinggal di 2
Perawat wilayah kerja Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja 0
Ponkesdes
Standar Ponkesdes 90
III PROSES PELAYANAN
KESEHATAN DI
PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0
C Pelayanan Promosi
Kesehatan
1 Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan, ada bukti 2
Aktif dan Poskesdes - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada 0
bukti
D Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 91
5 Konseling kesehatan - Ada,>3 orang/hari 2
lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
Standar Ponkesdes 92
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
(Program Perencanaan - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Persalinan & Pen- - Tidak dilaksanakan 0
cegahan komplikasi)
3 Pelayanan Keluarga
Berencana
a. Pelayanan keluarga - Tercatat lengkap 2
berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
1 Pemetaan Keluarga sadar - Ada, lengkap 2
Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 93
3 Pemantauan garam - Ada, lengkap 2
beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 94
9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2
- Melakukan pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan 0
jentik
H Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0
I Pengobatan Dasar
1 Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan 2
kasus lama askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
lengkap
- Melakukan pengobatan dengan
askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0
Standar Ponkesdes 95
IV OUTPUT PELAYANAN
KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi
Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga - Aktif Purnama 2
Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
B Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2
- 50-64% 1
- <50% 0
Standar Ponkesdes 96
c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
kebidanan - < 65% 0
d. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan - < 78 % 0
e. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di - < 78 % 0
fasilitas kesehatan
f. Cakupan kunjungan - 94 % 2
nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - 95 % 2
Neonatal murni - 80- <95% 1
(KN 1) - < 80% 0
b. Cakupan Kunjungan - 93 % 2
Neonatal lengkap - 80- <93% 1
(KN lengkap) - < 80% 0
c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
neonatal - < 65% 0
d. Cakupan pelayanan - 95 % 2
Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
Standar Ponkesdes 97
f. Cakupan pelayanan - 78 % 2
Anak Pra sekolah - 72- <78% 1
( paripurna ) - < 72% 0
3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - >66 % 2
Keluarga Berencana - 50- <66% 1
aktif - < 50% 0
D Pelayanan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul - > 80% 2
vit A 100.000 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
Standar Ponkesdes 98
E Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2
UCI - Desa Non UCI 0
Standar Ponkesdes 99
12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
13 Cakupan pemeriksaan
PTM pada penduduk usia
> 15 tahun
a. Tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Keluarga rawan yang - >20% 2
dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang - >15% 2
diobati baik dalam gedung - 5-15 % 1
maupun luar gedung - <5% 0
mendapat askep dan askeb
SUB TOTAL IV 92
(OUTPUT)
KESIMPULAN:
BAIK/ CUKUP/KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:
1............................................
2............................................