RESUME KEPERAWATAN

PINDAH RUANG/ PULANG/ RUJUK KERUMAH SAKIT LAIN *)

Nama Pasien : …………………………………..No.Rekam Medis : ……. - ……. - …….

Umur : …………………………………..Dokter yang merawat: ………………………
Jenis kelamin : …………………………………..Tgl.Pindah ruang/pulang/rujuk*) : …………………
Tanggal masuk : …………………………………..

I. Keadaan pasien saat Pindah Ruang/ Pulang / Rujuk *)

1. Keadaan Umum : ………………………………………
2. Tingkat kesadaran : ………………………………………
3. Tanda - tanda vital : ………………………………………
a. Tekanan Darah : ………………………………………
b. Nadi : ………………………………………
c. Suhu : ………………………………………
d. Pernafasan : ………………………………………

4. Alasan pindah ruang/pulang / rujuk * :

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

5. Diagnosa Keperawatan : (diisi bila pasien Pindah Ruang/Pulang/Rujuk)

1. ……………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………..

II. Penyuluhan kesehatan yg : ………………………………………………………………………………

telah diberikan : ………………………………………………………………………………

III. Obat - obatan yang masih di gunakan saat pindah ruang/ pulang/ rujuk.
Jumlah Aturan Jumlah
No Nama obat No Nama obat Aturan pakai
obat pakai obat
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

IV. Tindakan keperawatan yang dilanjutkan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

V. Formulir yang disertakan waktu pindah ruang/ pulang / rujuk *)

Surat rujukan Surat Keterangan kelahiran
Surat kontrol Surat ijin pulang rawat
Surat Istirahat Surat lain-lain

VI. Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang.

Laboratorium USG
Rontgen Lain-lain

VII. Nama perawat yang mencocokan gelang pasien :…………………………………………………………………

VIII. Pasien di antar oleh ………………….ketika ( Pindah Ruang / Pulang/ Rujuk ):
Perawat Suami / Istri
Orang tua Kakak / adik /saudara
Perawat/ Keluarga yang menerima *) Perawat yang menyerahkan

(……………………………………….) (………………………...…)
Nama jelas Nama Jelas
( * ) coret yang tidak perlu
No. Form : 10A/MR/VII/12
Hal 1 dari 1
No. Rev : 01
…………………